在職職工年度最高支付限額1300元，退休人員1800元；個(gè)人賬戶可支付配偶、父母、子女醫(yī)療費(fèi)用
2025年河南焦作門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶是通過(guò)改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法、擴(kuò)大統(tǒng)籌基金使用范圍，實(shí)現(xiàn)門診費(fèi)用統(tǒng)籌報(bào)銷與個(gè)人賬戶家庭共用的醫(yī)保制度。其核心是將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付，同時(shí)允許個(gè)人賬戶資金用于家庭成員醫(yī)療支出，旨在提高醫(yī)?；鹗褂眯剩瑴p輕參保人員門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、門診統(tǒng)籌報(bào)銷政策
1. 覆蓋范圍與報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 費(fèi)用類型：多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用，同步覆蓋高血壓、糖尿病等門診慢性病費(fèi)用。
- 起付線：三級(jí)/二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次50元，基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等）不設(shè)起付線。
- 支付比例：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 在職職工比例 退休人員比例（高于在職10%） 家庭醫(yī)生簽約后基層比例（額外+5%） 三級(jí)醫(yī)院 50% 60% — 二級(jí)醫(yī)院 55% 65% — 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) 60% 70% 75% - 年度限額：在職職工1300元，退休人員1800元，不計(jì)入統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
2. 特殊人群傾斜政策
- 退休人員支付比例高于在職職工10個(gè)百分點(diǎn)，年度報(bào)銷限額更高。
- 辦理家庭醫(yī)生簽約后，在簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷比例提升5個(gè)百分點(diǎn)。
二、個(gè)人賬戶改革與家庭共濟(jì)
1. 個(gè)人賬戶計(jì)入辦法
- 在職職工：個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（繳費(fèi)基數(shù)的2%）全部計(jì)入個(gè)人賬戶，單位繳納部分全部劃入統(tǒng)籌基金。
- 退休人員：由統(tǒng)籌基金按月定額劃入66元。
2. 家庭共濟(jì)使用規(guī)則
- 使用范圍：個(gè)人賬戶資金可支付本人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，包括門診/住院醫(yī)療費(fèi)用、藥品/醫(yī)療器械購(gòu)買費(fèi)用，以及近親屬參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)。
- 綁定方式：通過(guò)“河南醫(yī)保”小程序、支付寶“醫(yī)保家庭共濟(jì)”模塊或社保經(jīng)辦窗口綁定家庭成員關(guān)系，支持配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女等近親屬共享。
- 使用限制：不得用于公共衛(wèi)生、體育健身、養(yǎng)生保健等非醫(yī)療支出。
三、政策實(shí)施與便民措施
1. 醫(yī)?；鸨O(jiān)管
建立個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)費(fèi)用審核，打擊“掛床”住院、個(gè)人賬戶套現(xiàn)等違規(guī)行為，確?；鸢踩?。
2. 就醫(yī)結(jié)算與服務(wù)優(yōu)化
- 直接結(jié)算：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，憑社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證直接結(jié)算，統(tǒng)籌基金支付部分實(shí)時(shí)報(bào)銷。
- 異地就醫(yī)：支持門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算，需按規(guī)定辦理備案手續(xù)。
- 定點(diǎn)范圍：將符合條件的定點(diǎn)零售藥店納入門診保障范圍，支持外配處方結(jié)算和“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)報(bào)銷。
四、政策銜接與待遇提升
1. 與住院政策銜接
- 住院起付線調(diào)整為：省級(jí)三級(jí)醫(yī)院2000元、市級(jí)三級(jí)醫(yī)院1200元、二級(jí)醫(yī)院800元、一級(jí)醫(yī)院300元；年度內(nèi)二次及以上住院起付線減半。
- 統(tǒng)籌基金年度最高支付限額提高至8萬(wàn)元，超過(guò)部分由大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)支付。
2. 待遇平衡機(jī)制
個(gè)人賬戶計(jì)入金額減少后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診報(bào)銷，整體待遇（個(gè)人賬戶+門診統(tǒng)籌）高于原政策水平。
2025年焦作門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶通過(guò)統(tǒng)籌報(bào)銷與家庭共濟(jì)雙重機(jī)制，既減輕了門診就醫(yī)的直接負(fù)擔(dān)，又實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保賬戶資金的高效利用。參保人員可通過(guò)選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、辦理家庭醫(yī)生簽約、綁定家庭成員等方式，最大化享受政策紅利，建議通過(guò)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門官網(wǎng)或熱線查詢?cè)敿?xì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及操作流程。