1-3年有效期，覆蓋57種特定病種
2025年廣東廣州市門診特定病種（門特）辦理需通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核、醫(yī)保部門備案及選點(diǎn)登記三大流程，符合條件的參保人可享受門診治療費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷。具體辦理細(xì)則如下：
一、辦理?xiàng)l件與病種范圍
1. 適用人群
- 廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（含職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）
- 廣東省內(nèi)異地醫(yī)保參保人（需符合廣州門特政策銜接條件）
2. 疾病范圍
- 國(guó)家及廣東省規(guī)定的57種門特病種，包括惡性腫瘤、慢性腎功能不全、糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
- 廣州本地?cái)U(kuò)展病種：甲狀腺功能亢進(jìn)（放射治療）、白內(nèi)障（門診手術(shù)）等5類疾病。
二、辦理流程
1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核
步驟：
- 由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主診醫(yī)師（中級(jí)職稱以上）進(jìn)行病情評(píng)估，確認(rèn)符合門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。
- 填寫《廣州市門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，經(jīng)副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師或科主任簽字確認(rèn)。
- 醫(yī)院醫(yī)保部門復(fù)核后，通過(guò)廣東省醫(yī)保信息平臺(tái)提交申請(qǐng)。
特殊情形：
- 異地參保人：廣州、東莞、云浮等地參保人需額外攜帶病歷資料至醫(yī)院醫(yī)保窗口打印《門特認(rèn)定表》。
- 代辦要求：非本人辦理需提供代辦人身份證及參保人社?？◤?fù)印件。
2. 醫(yī)保備案與選點(diǎn)
- 備案方式：審核通過(guò)后，系統(tǒng)自動(dòng)完成醫(yī)保備案，有效期通常為1年（部分長(zhǎng)期病種如惡性腫瘤可達(dá)3年）。
- 選點(diǎn)規(guī)則：
- 參保人需選擇1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門特治療機(jī)構(gòu)，原則上1年內(nèi)不可變更。
- 變更條件：病情需要、居住地遷移或定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍調(diào)整。
三、材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 參保人身份證/社保卡原件及復(fù)印件 |
| 病歷資料 | 近期診斷證明、檢驗(yàn)報(bào)告、住院記錄等 |
| 申請(qǐng)表 | 醫(yī)院出具的《門特待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》 |
| 代辦材料 | 代辦人身份證復(fù)印件及授權(quán)委托書（如代辦） |
四、待遇與報(bào)銷
1. 報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：按病種分級(jí)報(bào)銷，比例65%-85%。
- 居民醫(yī)保：比例50%-75%，部分病種設(shè)年度支付限額。
2. 有效期管理
| 病種類型 | 有效期 | 續(xù)辦要求 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤、腎透析 | 3年 | 到期前1個(gè)月提交復(fù)查資料 |
| 糖尿病、高血壓 | 1年 | 每年重新審核 |
| 其他慢性病 | 1年 | 根據(jù)病情穩(wěn)定性評(píng)估 |
辦理過(guò)程中需注意，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)操作的，相關(guān)費(fèi)用醫(yī)保不予報(bào)銷。建議參保人通過(guò)廣州市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口查詢最新政策，確保材料齊全、流程合規(guī)。門特待遇可顯著減輕長(zhǎng)期門診治療負(fù)擔(dān)，及時(shí)辦理與續(xù)期是保障權(quán)益的關(guān)鍵。