2025年湖北黃石門(mén)診共濟(jì)醫(yī)保的扣款遵循“先個(gè)人自付，后統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)”的原則，在結(jié)算時(shí)優(yōu)先使用個(gè)人賬戶(hù)資金支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分。
2025年，湖北黃石的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制將繼續(xù)實(shí)施，其核心在于改革個(gè)人賬戶(hù)，建立門(mén)診統(tǒng)籌基金，實(shí)現(xiàn)參保職工門(mén)診費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)共同負(fù)擔(dān)。當(dāng)參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)政策規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。結(jié)算流程中，首先需要參保人承擔(dān)一定的起付標(biāo)準(zhǔn)（門(mén)檻費(fèi)），超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和參保人身份（在職或退休），按規(guī)定的支付比例由統(tǒng)籌基金進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。對(duì)于報(bào)銷(xiāo)后仍需個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用（包括起付線以下、按比例自付部分以及目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目等個(gè)人自付部分），將優(yōu)先使用參保人醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)內(nèi)的余額進(jìn)行支付。若個(gè)人賬戶(hù)余額不足，則需參保人以現(xiàn)金或其他方式補(bǔ)足。
一、 門(mén)診共濟(jì)保障待遇標(biāo)準(zhǔn)
起付標(biāo)準(zhǔn)（門(mén)檻費(fèi)）：參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門(mén)診費(fèi)用，需先自行承擔(dān)一定額度的費(fèi)用后，統(tǒng)籌基金才開(kāi)始報(bào)銷(xiāo)。具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)有所不同。
支付比例（報(bào)銷(xiāo)比例）：超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按不同比例支付。支付比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)掛鉤，通常在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就診的報(bào)銷(xiāo)比例更高，以引導(dǎo)分級(jí)診療。
最高支付限額（年度封頂線）：在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金為參保人支付的門(mén)診費(fèi)用總額設(shè)有上限。超過(guò)此限額后，統(tǒng)籌基金不再支付。
項(xiàng)目
在職職工
退休人員
備注
年度最高支付限額
2200元
2500元
由統(tǒng)籌基金支付的年度上限
起付標(biāo)準(zhǔn)
具體金額待定
具體金額待定
2025年具體標(biāo)準(zhǔn)需依據(jù)最新政策，通常為幾百元
支付比例 (一級(jí)及以下)
通常較高，如80%以上
通常更高，如85%以上
具體比例依據(jù)最新政策
支付比例 (二級(jí))
低于一級(jí)
低于一級(jí)
具體比例依據(jù)最新政策
支付比例 (三級(jí))
最低
最低
具體比例依據(jù)最新政策
二、 個(gè)人賬戶(hù)管理與使用
個(gè)人賬戶(hù)資金來(lái)源：改革后，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入個(gè)人賬戶(hù)的部分被調(diào)整，主要用于增強(qiáng)門(mén)診共濟(jì)保障能力。在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳費(fèi)部分（通常為繳費(fèi)基數(shù)的2%）計(jì)入 ，退休人員個(gè)人賬戶(hù)則按定額劃入。
個(gè)人賬戶(hù)使用范圍：個(gè)人賬戶(hù)資金可用于支付參保人本人及其已綁定家庭共濟(jì)關(guān)系的配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用 。這包括支付普通門(mén)診統(tǒng)籌后應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥、支付門(mén)診慢特病等。
- 扣款與結(jié)算順序：在門(mén)診結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)計(jì)算本次費(fèi)用中應(yīng)由統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)的金額和應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的金額。對(duì)于個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，系統(tǒng)將優(yōu)先使用參保人醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)內(nèi)的余額進(jìn)行抵扣。這是“門(mén)診共濟(jì)”機(jī)制下“共濟(jì)”的體現(xiàn)，即個(gè)人賬戶(hù)資金可以在家庭成員間共享使用 。只有當(dāng)個(gè)人賬戶(hù)余額不足以支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分時(shí)，才需要參保人用現(xiàn)金或其他方式支付差額 。
三、 醫(yī)藥服務(wù)與結(jié)算
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：參保人需在門(mén)診共濟(jì)保障的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥，才能享受相應(yīng)的報(bào)銷(xiāo)和賬戶(hù)支付待遇。
結(jié)算流程：參保人就醫(yī)時(shí)，憑醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡進(jìn)行結(jié)算。醫(yī)保信息系統(tǒng)會(huì)根據(jù)政策實(shí)時(shí)計(jì)算出統(tǒng)籌基金支付額、需從個(gè)人賬戶(hù)支出的金額以及最終需現(xiàn)金支付的金額，實(shí)現(xiàn)“一站式”直接結(jié)算 。
- 家庭共濟(jì)應(yīng)用：通過(guò)建立家庭共濟(jì)關(guān)系，參保人可以授權(quán)其家庭成員使用自己的個(gè)人賬戶(hù)余額支付醫(yī)藥費(fèi)用。結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)會(huì)按照預(yù)設(shè)的規(guī)則（如優(yōu)先使用共濟(jì)人賬戶(hù)）進(jìn)行扣款 。
2025年湖北黃石的門(mén)診共濟(jì)醫(yī)保政策，通過(guò)調(diào)整個(gè)人賬戶(hù)結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)了統(tǒng)籌基金對(duì)普通門(mén)診費(fèi)用的保障能力，實(shí)現(xiàn)了制度的互助共濟(jì)。其扣款機(jī)制清晰，即在發(fā)生門(mén)診費(fèi)用后，先計(jì)算并扣除起付線，再按比例由統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)，剩余應(yīng)由個(gè)人支付的部分，優(yōu)先使用本人或其家庭共濟(jì)成員的個(gè)人賬戶(hù)資金進(jìn)行結(jié)算，賬戶(hù)余額不足時(shí)再由個(gè)人現(xiàn)金支付，這一流程有效減輕了參保職工的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。