白血病、惡性腫瘤、血友病、再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥等嚴(yán)重慢性病和重大疾病。
2025年，上海市針對兒童的門診特病保障主要通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)和少兒住院互助基金兩大體系實(shí)現(xiàn)。符合規(guī)定的兒童在門診接受特定大病的專科治療，其相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定獲得醫(yī)?；鸷突ブ鸬闹Ц?，旨在減輕家庭因兒童罹患重特大疾病而產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。具體的病種范圍主要依據(jù)上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)對門診大病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合少兒住院互助基金的支付政策。
一、 上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病范圍
上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)為患有特定嚴(yán)重疾病的參保人提供門診大病待遇，兒童參保人（參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）同樣適用此政策。享受此待遇需先辦理門診大病登記。
核心病種范圍 根據(jù)現(xiàn)有信息，上海市醫(yī)保門診大病主要涵蓋以下幾類疾病，這些病種同樣適用于符合條件的兒童患者：
- 惡性腫瘤的門診治療（包括放療、化療、介入治療、同位素治療等）。
- 重癥尿毒癥的透析治療（包括血液透析、腹膜透析）。
- 器官移植術(shù)后的抗排異治療。
- 部分精神疾病，如精神分裂癥。
- 其他血液系統(tǒng)疾病，如血友病、再生障礙性貧血。
- 自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
辦理與待遇 患有上述疾病的兒童，需由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明，按規(guī)定程序向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理門診大病登記。登記后，在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)治療時(shí)，可享受更高的醫(yī)保報(bào)銷比例，通常不設(shè)或降低起付線，有效減輕持續(xù)性治療的費(fèi)用壓力。
病種范圍對比
對比項(xiàng)
上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病 (適用于兒童)
上海市少兒住院互助基金“大病” (涵蓋門診)
主要覆蓋病種
惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異、精神分裂癥、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等
白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、造血干細(xì)胞移植、腎/肝移植及術(shù)后抗排異、腎透析
管理主體
上海市醫(yī)療保障局
上海市紅十字會
登記要求
需辦理正式的“門診大病”登記手續(xù)
需憑疾病證明到區(qū)基金辦辦理相關(guān)手續(xù)
費(fèi)用覆蓋范圍
登記病種相關(guān)的門診?？浦委熧M(fèi)用
“大病”出院后的專科門診治療費(fèi)用
起付標(biāo)準(zhǔn)
通常不設(shè)起付線或起付線較低
大病?？崎T診暫不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)
支付限額
納入居民大病保險(xiǎn)，有年度最高支付限額 (2025年為40萬元)
每人每學(xué)年最高累計(jì)支付20萬元
二、 上海市少兒住院互助基金對大病的補(bǔ)充保障
少兒住院互助基金是上海特有的、非營利性的兒童醫(yī)療互助共濟(jì)制度，為參保兒童提供基本醫(yī)保之外的補(bǔ)充保障，對“大病”的保障是其核心內(nèi)容之一。
基金定義的“大病”病種 該基金明確將特定重特大疾病定義為“大病”，其范圍與醫(yī)保門診大病有高度重合，主要包括：白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤，以及符合規(guī)定的造血干細(xì)胞移植、腎/肝移植手術(shù)及術(shù)后抗排異治療、腎透析等 。這些疾病的治療周期長、費(fèi)用高昂，是基金重點(diǎn)保障對象。
門診費(fèi)用支付 對于上述“大病”，基金不僅報(bào)銷住院費(fèi)用，還明確支付出院后的?？崎T診治療費(fèi)用 。這對于需要長期進(jìn)行化療、放療、免疫抑制治療或定期復(fù)查的兒童患者至關(guān)重要，有效銜接了住院與后續(xù)門診治療的保障。
罕見病藥物支持 基金政策還特別指出，符合罕見病支付范圍的特異性藥物費(fèi)用也屬于支付范圍 ，這為患有罕見病的兒童提供了額外的保障渠道。
2025年上海門診特病兒童的病種范圍主要由基本醫(yī)療保險(xiǎn)和少兒住院互助基金共同界定，覆蓋了白血病、惡性腫瘤、血友病等嚴(yán)重威脅兒童健康的大病。兩大體系相輔相成，通過門診大病登記和基金支付等方式，為罹患這些疾病的兒童提供從住院到出院后長期?？崎T診治療的連續(xù)性費(fèi)用支持，顯著提升了上海兒童重大疾病的醫(yī)療保障水平。