職工90%、城鄉(xiāng)居民90%/75%/65%
2025年，海南門診慢特病報銷比例根據(jù)參保類型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級及繳費年限等因素分級設(shè)定，職工醫(yī)保最高可報90%，城鄉(xiāng)居民在一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可享90%報銷，簽約家庭醫(yī)生服務(wù)還能再提高5個百分點，切實減輕患者長期用藥負(fù)擔(dān)。
一、參保人員范圍與病種認(rèn)定
適用人群
海南門診慢特病政策適用于城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的所有參保人員。
參保人員所患疾病屬于海南省規(guī)定的門診慢性特殊疾病病種范圍，即可申請門診治療并享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。病種申請與數(shù)量
每位參保人員可根據(jù)病情申請兩種門診慢特病治療，病種范圍覆蓋臨床診斷明確、治療方案穩(wěn)定、需長期門診治療的慢性病、重癥疾病及特殊疾病。
二、報銷比例
職工醫(yī)保
達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇條件的參保職工，報銷比例如下：醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級統(tǒng)籌基金支付比例個人支付比例一級及以下
90%
10%
二級
88%
12%
三級
85%
15%
未達(dá)足額繳費年限者，每少一年，報銷比例降低3個百分點。退休人員繳費年限不足的，同樣每少一年降低3個百分點。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇條件的參保居民，報銷比例如下：醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級統(tǒng)籌基金支付比例個人支付比例一級及以下
90%
10%
二級
75%
25%
三級
65%
35%
未達(dá)足額繳費年限者，按基本醫(yī)療保險待遇銜接政策執(zhí)行。
家庭醫(yī)生簽約激勵
參保人員在一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議并接受慢病管理的，簽約醫(yī)生開具的合規(guī)醫(yī)療費用，報銷比例提高5個百分點。2025年“兩病”專項調(diào)整
城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥，在一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例由60%提高至70%，個人負(fù)擔(dān)由40%降至30%。
三、起付標(biāo)準(zhǔn)與特殊人群
起付標(biāo)準(zhǔn)
- 一級及以下定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：不單設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
- 二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：100元。
- 三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：200元。
- 泌尿系統(tǒng)震波碎石治療、精神病和結(jié)核?。翰辉O(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
特殊群體優(yōu)待
特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、農(nóng)村返貧致貧人口、低保邊緣家庭中的一二級重度殘疾人、未成年人、60歲及以上老年人，均不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。乙類藥品與國談藥品
- 乙類藥品：無需先行自付。
- 國家談判藥品（含轉(zhuǎn)乙類）：需先行自付10%。
四、藥品使用與處方管理
長處方管理
門診慢特病患者可一次開具最多3個月藥量（惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后限1個月），長處方不得跨年度，未用完前不得重復(fù)開藥。延處方管理
參?；颊呖沙稚弦患夅t(yī)院門診慢特病處方到下一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)延用，有條件的市縣可開展第三方藥品配送及健康管理服務(wù)。
海南門診慢特病報銷政策科學(xué)分級、精準(zhǔn)施策，通過差異化報銷比例、家庭醫(yī)生簽約激勵、特殊群體兜底、長處方便民等多項舉措，顯著提升患者保障水平與就醫(yī)便利性，助力全民健康保障體系更加完善。