57種
2025年海南保亭門診特殊病種慢性病認定標準以海南省統(tǒng)一政策為依據(jù)，涵蓋57種疾病，包括高血壓、糖尿病、冠心病等常見慢性病及血友病、地中海貧血等特殊病種，認定需結(jié)合臨床癥狀、檢查報告及病史資料，由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)完成，通過后可享受門診醫(yī)保報銷待遇。
一、病種范圍與分類
1. 病種清單
- 常見慢性病：高血壓（需連續(xù)3次測血壓≥140/90或合并心梗、腦梗并發(fā)癥）、糖尿?。崭寡恰?.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%且伴視力模糊、手腳麻木等并發(fā)癥）、冠心?。ㄓ械湫托慕g痛/心梗病史，或冠脈CT、造影陽性）、類風濕關(guān)節(jié)炎（符合分類診斷標準，血沉、類風濕因子等實驗室指標異常）等。
- 特殊病種：慢性腎衰竭（血液凈化治療）、器官移植術(shù)后抗排異治療、惡性腫瘤、血友病、地中海貧血（中重度）、艾滋病機會性感染等。
2. 分類管理
| 分類 | 特點 | 代表病種 |
|---|---|---|
| 一類病種 | 病情嚴重、治療費用高，需長期依賴特殊治療 | 慢性腎衰竭血液凈化、器官移植術(shù)后 |
| 二類病種 | 病情相對穩(wěn)定，需長期藥物控制或門診治療 | 高血壓、糖尿病、類風濕關(guān)節(jié)炎 |
二、核心認定標準
1. 通用要求
- 醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)：二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)開具的出院/門診病情證明書、檢查報告（如化驗單、影像學報告）。
- 病史資料：近2年內(nèi)門診3次以上或住院1次以上的就醫(yī)記錄（部分病種如癲癇需住院記錄）。
2. 重點病種具體標準
| 病種 | 診斷依據(jù) | 必備檢查 |
|---|---|---|
| 高血壓 | 連續(xù)3次血壓≥140/90mmHg，或合并心梗、腦梗等并發(fā)癥 | 血壓監(jiān)測記錄、心電圖、心臟超聲（并發(fā)癥患者） |
| 糖尿病 | 空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%，伴視力模糊、腎功能異常等并發(fā)癥 | 血糖檢測報告、糖化血紅蛋白結(jié)果、眼底檢查/尿蛋白報告（并發(fā)癥患者） |
| 重度骨質(zhì)疏松 | 脆性骨折史+骨密度T值≤-2.5，或無骨折但骨密度T值≤-3.0 | 骨密度檢測（DXA/QCT）、骨折部位X線/CT |
| 冠心病 | 心絞痛/心梗病史，或冠脈CT提示狹窄≥50%，或冠脈造影陽性 | 冠脈CT/造影報告、心電圖、心肌酶譜（如肌鈣蛋白） |
三、認定流程與材料
1. 申請材料
- 身份證、社?？◤陀〖?；
- 定點醫(yī)療機構(gòu)開具的病情證明書（需注明病種及并發(fā)癥）；
- 符合標準的檢查報告（如血糖、骨密度、冠脈影像等）；
- 近2年門診/住院病歷（門診需3次記錄，住院需1次記錄）。
2. 辦理流程
- 提交申請：參保人向二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)提交材料；
- 醫(yī)療機構(gòu)認定：由主治及以上醫(yī)師審核，符合標準的錄入醫(yī)保系統(tǒng)備案；
- 待遇生效：自認定之日起享受門診報銷，特殊病種（如惡性腫瘤）自確診之日起生效。
四、待遇與有效期
1. 報銷標準
- 職工醫(yī)保：門診費用按70%比例報銷；
- 居民醫(yī)保：按60%比例報銷，納入年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額。
2. 認定有效期
- 長期有效：如糖尿病、冠心病、重度骨質(zhì)疏松等慢性?。?/li>
- 定期復審：甲狀腺功能亢進（24個月）、部分特殊病種需每2-3年復核。
海南保亭門診特殊病種慢性病認定嚴格遵循海南省統(tǒng)一標準，通過明確病種范圍、簡化流程、擴大用藥報銷（含中藥飲片、國家談判藥品），切實減輕患者長期門診治療負擔。參保人可憑相關(guān)材料在定點醫(yī)療機構(gòu)申請，通過后即可享受更高比例的醫(yī)保報銷，有效緩解慢性病管理的經(jīng)濟壓力。