核心規(guī)則：2025年山東泰安職工醫(yī)保個人賬戶可綁定最多7名近親屬，用于支付門診共濟費用。
為幫助參保人員更好地了解和使用門診共濟政策，現(xiàn)將2025年山東泰安的門診醫(yī)保共濟賬戶使用規(guī)則梳理如下。
一、 賬戶開通與綁定
開通并綁定家庭成員是使用門診共濟功能的前提。
服務入口
- 參保職工需通過“愛山東”APP，在首頁搜索“ 家庭個賬共濟 ”進入服務頁面。
- 閱讀并勾選《承諾書》，確認開戶信息后即可建立家庭共濟賬號。
綁定條件與對象
- 綁定對象 ：僅限于本人的 父母、子女、配偶及配偶父母 等近親屬。
- 綁定數(shù)量 ：一個共濟賬戶最多可以同時綁定 7名 符合條件的家庭成員。
- 前提條件 ：被綁定的近親屬必須是在山東省內正常參加基本醫(yī)療保險的人員。
操作流程
在“愛山東”APP的“家庭個賬共濟”頁面，點擊“添加家庭成員”，輸入其姓名、身份證號，并選擇正確的參保地和家庭關系后即可完成綁定。
二、 門診共濟保障待遇
門診共濟旨在提高職工醫(yī)保個人賬戶資金的使用效率，減輕普通門診費用負擔。
報銷范圍
- 主要用于支付在定點醫(yī)療機構發(fā)生的常見病、多發(fā)病的日常醫(yī)藥費用，例如感冒發(fā)燒、頭痛腦熱等。
- 特別注意 ：以下費用不屬于門診共濟基金支付范圍：
- 應當從工傷保險基金中支付的費用；
- 體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢費用；
- 在享受住院期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用；
- 國家及省、市規(guī)定的基本醫(yī)療保障基金不予支付的其他費用。
報銷標準
- 報銷待遇實行年度累計計算，具體標準根據(jù)就醫(yī)的醫(yī)療機構級別而定。
- 起付標準 ：在一個自然年度內，不同級別的定點醫(yī)療機構設有不同的起付線，個人需先自付該部分費用，之后才能按比例報銷。
- 支付比例 ：達到起付標準后，符合規(guī)定的費用按相應比例報銷。自2024年起，退休人員的報銷比例在原有基礎上統(tǒng)一提高5個百分點。
- 最高支付限額 ：2023年度職工門診統(tǒng)籌最高支付限額為2000元，計劃到2025年將提高至3500元以上。
| 就醫(yī)機構級別 | 年度起付標準（元） | 支付比例（在職職工） | 支付比例（退休職工） |
|---|---|---|---|
| 一級及以下 | 200 | 70% | 75% |
| 二級 | 400 | 60% | 65% |
| 三級 | 800 | 50% | 55% |
三、 使用方式與管理
使用方式
- 當已綁定的家庭成員在泰安市內定點醫(yī)療機構就診時，若個人賬戶余額不足，系統(tǒng)會自動調用 共濟賬戶 的資金進行支付。
- 對于長期護理保險居家護理期間發(fā)生的普通門診費用，也納入了門診統(tǒng)籌基金支付范圍。
異地就醫(yī)
- 異地長期居住人員 ：在長期居住地就醫(yī)時，執(zhí)行泰安市同級別醫(yī)療機構的待遇標準。
- 臨時外出就醫(yī)人員 ：在外地發(fā)生的合規(guī)門診費用，個人首先自付10%，剩余部分再按照泰安市三級醫(yī)療機構的標準報銷。
賬戶管理
- 賬戶戶主可以通過“愛山東”APP的“家庭個賬共濟”頁面，隨時查看 消費明細 或進行 賬戶管理 。
- 戶主可根據(jù)需要修改手機號等信息，或注銷整個共濟賬戶。
2025年山東泰安的門診醫(yī)保共濟政策，通過將個人賬戶與家庭成員共享，有效提高了醫(yī)保資金的使用價值。參保職工應充分了解其開通流程、明確的報銷規(guī)則以及使用限制，以便在實際就醫(yī)時能夠順利享受到這項便民利民的保障措施。