500元起付線，與住院待遇合并計(jì)算，相關(guān)費(fèi)用按住院比例報(bào)銷(xiāo)。
2025年在江蘇揚(yáng)州申請(qǐng)門(mén)診特殊病（門(mén)特）待遇，符合條件的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員需經(jīng)過(guò)申請(qǐng)、認(rèn)定、審批等流程，通過(guò)后可享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇，一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，與普通住院起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算，起付線以上的政策范圍內(nèi)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用可按普通住院的報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行結(jié)算 。
一、 申請(qǐng)條件與病種范圍
參保身份與病種要求 申請(qǐng)者必須是揚(yáng)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）的參保人員，且所患疾病屬于揚(yáng)州市規(guī)定的門(mén)診特殊病種范圍。具體的病種目錄會(huì)根據(jù)政策進(jìn)行調(diào)整，例如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析）、器官移植術(shù)后抗排異治療等通常被納入。參保人員需達(dá)到相應(yīng)病種的準(zhǔn)入或診斷標(biāo)準(zhǔn)才能提出申請(qǐng) 。
認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì) 并非所有醫(yī)院都能進(jìn)行門(mén)特認(rèn)定。申請(qǐng)人需在具有認(rèn)定資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行申請(qǐng)，通常為二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)于市本級(jí)和邗江區(qū)的參保人員，一般由市區(qū)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)；江都區(qū)的參保人員可由轄區(qū)內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé) 。
申請(qǐng)時(shí)間與材料時(shí)效 申請(qǐng)可隨時(shí)進(jìn)行，但提交的病情證明材料，如住院病歷復(fù)印件等，通常要求在一定時(shí)限內(nèi)，例如有規(guī)定要求提供近三年內(nèi)的相關(guān)材料 。具體時(shí)效需參照當(dāng)年官方發(fā)布的最新標(biāo)準(zhǔn)。
二、 申請(qǐng)與認(rèn)定流程
領(lǐng)取申請(qǐng)表 符合條件的參保人員，首先需要到具有認(rèn)定資質(zhì)的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《門(mén)診特殊病種申請(qǐng)表》。這是申請(qǐng)流程的第一步 。
醫(yī)生初審與復(fù)審 患者需攜帶申請(qǐng)表以及近兩年的門(mén)診病歷、檢查報(bào)告、出院小結(jié)等相關(guān)病情證明材料，前往醫(yī)院相關(guān)科室就診。由責(zé)任醫(yī)師（通常為主治及以上醫(yī)生）根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初審和復(fù)審，并在申請(qǐng)表上簽字、蓋章 。
醫(yī)院醫(yī)保辦審批 經(jīng)醫(yī)生認(rèn)定通過(guò)的申請(qǐng)表，需提交至醫(yī)院的醫(yī)保辦公室進(jìn)行最終審批。醫(yī)保辦審核通過(guò)后，會(huì)在申請(qǐng)表上加蓋公章，完成認(rèn)定流程 。部分情況下，患者可能還需要在認(rèn)定通過(guò)后選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其門(mén)特治療的定點(diǎn)醫(yī)院 。
三、 所需申請(qǐng)材料
申請(qǐng)門(mén)診特殊病通常需要準(zhǔn)備以下材料，具體清單可能略有調(diào)整，請(qǐng)以經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求為準(zhǔn)：
- 填寫(xiě)完整的《揚(yáng)州市門(mén)診特殊病種申請(qǐng)表》。
- 有效的身份證原件及復(fù)印件。
- 近兩年的門(mén)診病歷、檢查報(bào)告、化驗(yàn)單等能證明病情的資料。
- 二級(jí)以上醫(yī)院的住院病歷（復(fù)印件，通常要求限三年內(nèi)）。
- 醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡。
以下表格對(duì)比了申請(qǐng)過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：
對(duì)比項(xiàng) | 申請(qǐng)地點(diǎn) | 材料要求 | 負(fù)責(zé)人/部門(mén) | 備注 |
|---|---|---|---|---|
領(lǐng)取申請(qǐng)表 | 具有資質(zhì)的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 僅需本人醫(yī)保身份 | 掛號(hào)/醫(yī)保服務(wù)窗口 | 是流程的起點(diǎn) |
病情認(rèn)定 | 同上，相關(guān)疾病科室 | 門(mén)診病歷、檢查報(bào)告、住院病歷等 | 主治及以上醫(yī)生（初審、復(fù)審） | 需醫(yī)生簽字蓋章 |
最終審批 | 同上，醫(yī)院醫(yī)保辦公室 | 已由醫(yī)生簽章的申請(qǐng)表及所有證明材料 | 醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員 | 審批通過(guò)后蓋章生效 |
完成上述手續(xù)并獲得認(rèn)定后，參保人員在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、與認(rèn)定病種相關(guān)的政策范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，在年度內(nèi)累計(jì)超過(guò)500元起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，即可按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)，為長(zhǎng)期治療的患者減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。