30個(gè)工作日內(nèi)完成審核
2025年山西省長治市對(duì)門特急診特殊疾病認(rèn)定流程進(jìn)行了優(yōu)化，覆蓋病種增至35類，參保人員可通過線上或線下渠道提交申請(qǐng)，審核結(jié)果將在1個(gè)月內(nèi)反饋。符合條件的患者可享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷待遇，具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病種類型及治療方案確定。
一、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與病種范圍
病種目錄更新
2025年長治市門特急診特殊疾病病種擴(kuò)展至35類，包括惡性腫瘤、終末期腎病、器官移植術(shù)后抗排異治療等。新增慢性心力衰竭、帕金森病等6種慢性疾病，覆蓋人群擴(kuò)大至職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者。申請(qǐng)條件
申請(qǐng)人需滿足以下條件：長治市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保狀態(tài)正常；
經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診符合納入病種目錄的疾病；
病情需持續(xù)治療且符合長期門診治療特征。
材料要求
醫(yī)保憑證（社保卡或電子憑證）；
病歷資料（住院病歷、診斷證明、檢查報(bào)告等）；
填寫《特殊疾病認(rèn)定申請(qǐng)表》并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章。
二、認(rèn)定流程與時(shí)間
申請(qǐng)渠道
線上辦理：通過“山西醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”或“長治醫(yī)保”微信公眾號(hào)提交電子材料；
線下辦理：參保人或代辦人攜帶材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理。
審核流程
環(huán)節(jié) 責(zé)任主體 辦理時(shí)限 結(jié)果通知方式 材料受理 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 3個(gè)工作日 短信或平臺(tái)提示 專家評(píng)審 醫(yī)保專家組 10個(gè)工作日 內(nèi)部流轉(zhuǎn) 認(rèn)定結(jié)論 醫(yī)保局 5個(gè)工作日 線上查詢或郵寄通知 復(fù)核機(jī)制
對(duì)認(rèn)定結(jié)果有異議的參保人，可在收到結(jié)論后10個(gè)工作日內(nèi)申請(qǐng)復(fù)核，復(fù)核流程與初審一致，但需由市級(jí)醫(yī)保專家組終審。
三、待遇支付與管理
報(bào)銷比例
不同病種設(shè)置差異化報(bào)銷比例，例如：惡性腫瘤門診化療：職工醫(yī)保報(bào)銷85%，居民醫(yī)保報(bào)銷70%；
糖尿病合并并發(fā)癥：職工醫(yī)保報(bào)銷75%，居民醫(yī)保報(bào)銷60%。
年度限額
部分病種設(shè)置年度支付限額，如終末期腎病年度限額為8萬元，器官移植術(shù)后抗排異治療限額為15萬元，超出部分由參保人自付。動(dòng)態(tài)管理
醫(yī)保局每年對(duì)享受待遇的參保人進(jìn)行復(fù)審，若病情緩解或不符合認(rèn)定條件，將終止待遇并追回多支付費(fèi)用。
四、政策意義與公眾服務(wù)
2025年的認(rèn)定政策進(jìn)一步簡化了流程，縮短了審核時(shí)間，并通過信息化手段提升服務(wù)效率。參保人可通過“長治醫(yī)保”APP實(shí)時(shí)查詢辦理進(jìn)度，同時(shí)開通了特殊群體（如老年人、重度殘疾人）綠色通道，確保政策公平性與可及性。
長治市醫(yī)保局持續(xù)加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作，確保特殊疾病患者在定點(diǎn)醫(yī)院享受“一站式”結(jié)算服務(wù)，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。公眾可通過12345政務(wù)服務(wù)熱線或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢具體政策細(xì)節(jié)。