每周2-3次，年度限額104次
2025年陽泉市將門診慢特病透析納入醫(yī)保統(tǒng)籌管理，次數(shù)計算以臨床治療需求為基礎，結合基金承受能力制定明確規(guī)則。
一、適用人群與病種范圍
- 參保類型：僅限陽泉市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保人員。
- 病種認定：需經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診為終末期腎?。‥SRD）或慢性腎功能衰竭，并完成醫(yī)保備案。
- 治療方式：包含血液透析和腹膜透析，次數(shù)合并計算。
| 對比項 | 血液透析 | 腹膜透析 |
|---|---|---|
| 單次折算比例 | 1次 | 0.8次（因治療周期差異） |
| 年度上限 | 104次 | 83次（104×0.8） |
| 特殊情形 | 急診透析不計入總額 | 居家透析需提供操作記錄 |
二、次數(shù)核定與調整機制
- 基礎額度：
- 固定額度：全年104次，按月分配（約8-9次/月）。
- 跨月結轉：未使用次數(shù)可結轉至下季度，但年度總次數(shù)不變。
- 特殊增加：
- 臨床指征：出現(xiàn)高鉀血癥或急性心衰等并發(fā)癥，經(jīng)主治醫(yī)師申請可追加10-15次/年。
- 異地透析：備案后按實際發(fā)生次數(shù)計算，但不超過參保地標準。
三、報銷規(guī)則與監(jiān)管要求
- 費用結算：
- 醫(yī)保支付比例：職工醫(yī)保報銷85%，居民醫(yī)保報銷70%，超出限額部分自費。
- 藥品耗材：透析相關藥品（如促紅細胞生成素）單獨計算，不占用次數(shù)。
- 違規(guī)處理：
- 虛假登記：查實后追回基金支付費用并暫停待遇3-6個月。
- 超頻透析：非臨床需要的超額次數(shù)需由醫(yī)療機構書面說明原因。
陽泉市通過細化透析次數(shù)規(guī)則，平衡患者治療需求與醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性。門診慢特病管理強調臨床必要性和動態(tài)調整，建議參保人定期核查個人醫(yī)療記錄，確保權益不受損。