江蘇門特病報(bào)銷需區(qū)分不同保險(xiǎn)類型按相應(yīng)規(guī)則和流程進(jìn)行
在江蘇，辦理門特病后報(bào)銷事宜與醫(yī)保政策緊密相關(guān)。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在門特病報(bào)銷上有統(tǒng)一的基礎(chǔ)規(guī)則，同時(shí)不同設(shè)區(qū)市可能還有額外規(guī)定。接下來將詳細(xì)介紹報(bào)銷涉及的各個(gè)方面。
（一）門特病范圍
江蘇省省級(jí)層面統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門特病種范圍包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核等8類20個(gè)病種（含治療方式）以及兒童I型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥這3個(gè)病種。常州、蘇州等9個(gè)設(shè)區(qū)市對(duì)部分常見慢性病、多發(fā)病，還建立了門診慢性病保障待遇。
（二）報(bào)銷規(guī)則
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：起付標(biāo)準(zhǔn)按年度實(shí)行累計(jì)計(jì)算，不高于當(dāng)?shù)貑未巫≡浩鸶稑?biāo)準(zhǔn)，同時(shí)患有兩種以上（含兩種）門特病種年度只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重精神障礙不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
- 報(bào)銷比例：報(bào)銷比例不低于同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例，門特和住院共用年度支付限額。
- 費(fèi)用支付范圍：基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付門特醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)。與門特治療無關(guān)的其他疾病的門診醫(yī)藥費(fèi)用，不得納入門特保障范圍。在門診治療門特以外的其他疾病，醫(yī)藥費(fèi)用按規(guī)定享受當(dāng)?shù)氐拈T診統(tǒng)籌、門診慢性病和“兩病”專項(xiàng)保障等待遇。
| 項(xiàng)目 | 規(guī)則詳情 |
|---|---|
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 年度累計(jì)計(jì)算，不高于單次住院起付標(biāo)準(zhǔn)；多病種年度只算一次；嚴(yán)重精神障礙無起付標(biāo)準(zhǔn) |
| 報(bào)銷比例 | 不低于同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例 |
| 費(fèi)用支付范圍 | 執(zhí)行國(guó)家和省醫(yī)保目錄；無關(guān)費(fèi)用不納入；其他疾病費(fèi)用按規(guī)定享受對(duì)應(yīng)待遇 |
（三）報(bào)銷流程
- 申請(qǐng)門特審批：申請(qǐng)人需攜帶社會(huì)保障卡、整套住院病歷（首頁蓋醫(yī)院公章）、治療醫(yī)院出具的近期門診診斷書（寫清接下來治療方案，蓋醫(yī)院公章和醫(yī)生章）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求的其他手續(xù)，前往疾病所對(duì)應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科）辦理審批。注意診斷書為哪家醫(yī)院所開具即在哪家醫(yī)院治療，半年內(nèi)不允許更換，如半年后更換醫(yī)院，需攜除住院病歷外的其他手續(xù)，重新辦理；住院病歷和診斷書，可以不是一家醫(yī)院，但要求是近期的；審批有效期為12個(gè)月。
- 費(fèi)用結(jié)算
- 實(shí)時(shí)結(jié)算：參保人購藥、就醫(yī)時(shí)應(yīng)使用本人社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店直接刷卡結(jié)算。
- 手工報(bào)銷：若因特殊情況未能實(shí)時(shí)結(jié)算，需要在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)攜帶病歷、發(fā)票、費(fèi)用清單、診斷證明等相關(guān)材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工報(bào)銷。
（四）其他補(bǔ)充保障
參保人員門特醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，其合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定分別納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和醫(yī)療救助等范圍。還可以通過江蘇醫(yī)惠保等商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充報(bào)銷，江蘇醫(yī)惠保理賠需到江蘇醫(yī)惠保微信公眾號(hào)進(jìn)行申請(qǐng)，具體流程為打開微信搜索“江蘇醫(yī)惠?！蔽⑿殴娞?hào)，點(diǎn)擊關(guān)注，在菜單欄點(diǎn)擊“服務(wù)中心”，找到“2022理賠申請(qǐng)”并點(diǎn)擊進(jìn)入。
了解江蘇門特病的報(bào)銷政策和流程，能讓患者更好地利用醫(yī)保福利，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。在實(shí)際操作中，患者應(yīng)密切關(guān)注醫(yī)保政策的動(dòng)態(tài)變化，并按照規(guī)定準(zhǔn)備好相關(guān)材料，以確保順利報(bào)銷。