45種
2025年內(nèi)蒙古鄂爾多斯市將門診特病與門診手術(shù)報(bào)銷病種范圍擴(kuò)展至45項(xiàng)，涵蓋重大慢性病、特殊治療項(xiàng)目及術(shù)后康復(fù)等醫(yī)療需求，報(bào)銷比例最高提升至85%，并簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程以減輕參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
（一）病種范圍與分類
慢性病類：包括糖尿病并發(fā)癥、慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤放化療等28種，覆蓋心腦血管、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)疾病。
重大疾病類：新增器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病等10種，針對(duì)需長(zhǎng)期門診治療的重癥。
門診手術(shù)類：涉及白內(nèi)障超聲乳化術(shù)、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)等7種高發(fā)手術(shù)項(xiàng)目，覆蓋眼科、心血管等?？?/span>。
表格：2025年鄂爾多斯門診特病門診手術(shù)報(bào)銷病種對(duì)比
| 病種類別 | 具體病種示例 | 報(bào)銷比例 | 年度限額（元） |
|---|---|---|---|
| 慢性病類 | 糖尿病并發(fā)癥 | 80% | 50,000 |
| 慢性腎功能衰竭 | 85% | 150,000 | |
| 重大疾病類 | 器官移植術(shù)后抗排異治療 | 90% | 200,000 |
| 血友病 | 85% | 120,000 | |
| 門診手術(shù)類 | 白內(nèi)障超聲乳化術(shù) | 75% | 20,000 |
| 冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù) | 85% | 180,000 |
（二）報(bào)銷比例與支付規(guī)則
基礎(chǔ)比例：在職職工與居民醫(yī)保參保人最低報(bào)銷70%，退休人員額外增加5%。
高額費(fèi)用分段支付：年度內(nèi)超過10萬元的部分，按90%比例二次報(bào)銷，封頂線提升至30萬元。
特殊病種優(yōu)待：惡性腫瘤、終末期腎病等10類病種不設(shè)起付線，直接進(jìn)入報(bào)銷范圍。
（三）申請(qǐng)流程與資格審核
線上備案：通過“蒙醫(yī)保”APP上傳診斷證明、病歷資料及身份證件，3個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算：全市132家一級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，異地就醫(yī)需提前備案。
動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制：每年第四季度根據(jù)醫(yī)保基金運(yùn)行情況，新增或調(diào)出3-5種病種，2025年新增阿爾茨海默病及肺動(dòng)脈高壓。
（四）政策覆蓋與保障效果
截至2025年6月，鄂爾多斯市門診特病門診手術(shù)受益人數(shù)達(dá)12.7萬人次，人均年減負(fù)金額約1.8萬元，政策覆蓋率較2022年提升37%。通過擴(kuò)大病種范圍與提高報(bào)銷比例，進(jìn)一步緩解參保群體因病致貧壓力，強(qiáng)化多層次醫(yī)療保障體系。
該政策通過精準(zhǔn)覆蓋高發(fā)疾病與高成本治療項(xiàng)目，顯著提升門診醫(yī)療保障水平，同時(shí)優(yōu)化結(jié)算流程以增強(qiáng)群眾獲得感，成為內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)保改革的標(biāo)桿案例。