3-5個工作日
2025年云南玉溪門診特殊病種申報需滿足參保狀態(tài)正常、定點醫(yī)療機構診斷明確、病種符合省級目錄范圍等核心條件，申報流程實行線上線下同步審核，待遇支付與參保類型掛鉤。
一、申報條件與適用范圍
參保要求
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人均可申請，需連續(xù)繳費滿6個月（新生兒、退役軍人等特殊群體除外）。
退休人員不受繳費時長限制，但需確保醫(yī)保賬戶狀態(tài)正常。
病種范圍
覆蓋15類慢性病及特殊疾病，包括惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、終末期腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等（具體病種見表1）。
表1：2025年玉溪市門診特殊病種目錄對比
病種類別 城鎮(zhèn)職工年度支付上限 城鄉(xiāng)居民年度支付上限 起付標準 惡性腫瘤 12萬元 8萬元 800元 器官移植抗排異 15萬元 10萬元 1000元 終末期腎病 6萬元 4萬元 600元 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 3萬元 2萬元 500元 診斷標準
需由二級及以上定點醫(yī)療機構出具診斷證明書，附檢查報告、病歷記錄等材料，罕見病需省級專家會診意見。
二、申報材料與流程
材料清單
醫(yī)保憑證（電子憑證或社保卡）、身份證復印件、診斷證明書原件、近期檢查報告（6個月內(nèi)有效）。
委托代辦需提供授權委托書及代辦人身份證。
申報途徑
線上：通過“云南醫(yī)保公共服務平臺”上傳材料，3個工作日內(nèi)反饋審核結果。
線下：提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構或定點醫(yī)院醫(yī)保辦，現(xiàn)場受理后5個工作日內(nèi)完成審批。
審核時效
材料齊全者，審核周期為3-5個工作日；需補充材料的，一次性告知并重新計算時限。
三、待遇標準與支付方式
報銷比例
城鎮(zhèn)職工在職人員報銷85%，退休人員90%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷70%-80%（具體按參保類型劃分）。
支付限額
年度支付上限按病種分類設定（見表1），超限部分由個人承擔，不得結轉(zhuǎn)至次年。
結算流程
定點醫(yī)療機構直接結算，參保人僅需支付自付部分；異地就醫(yī)需提前備案，返回參保地手工報銷。
四、動態(tài)管理與監(jiān)督機制
復核制度：醫(yī)保部門每年隨機抽查10%已通過申報的病例，核實診斷真實性。
退出機制：病情痊愈或不再符合標準的，經(jīng)醫(yī)療機構評估后終止待遇資格。
2025年玉溪市通過簡化申報材料、延長年度支付周期、擴大定點醫(yī)院覆蓋范圍等措施，進一步優(yōu)化門診特殊病種服務流程。參保人需關注材料完整性與申報時效，確保待遇及時生效。