5類核心材料
2025年甘肅定西申請門診特殊病種需提交有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡、《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》、病歷資料、疾病診斷證明、相關(guān)檢查檢驗報告，部分病種需額外提供手術(shù)記錄等材料。
一、基礎(chǔ)身份與申請表材料
身份憑證
- 有效身份證原件及復(fù)印件（正反面清晰復(fù)?。?。
- 醫(yī)保電子憑證（可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP激活）或社會保障卡原件及復(fù)印件。
申請表
填寫《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》，需經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任及以上醫(yī)師簽名并加蓋科室公章。
二、醫(yī)療診斷相關(guān)材料
疾病診斷證明
由二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，明確診斷病種名稱、診斷依據(jù)及病情描述，需加蓋醫(yī)院公章。
病歷資料
- 門診病歷：近半年完整門診就診記錄，包含主訴、現(xiàn)病史、治療方案等。
- 住院病歷：若有住院史，需提供近1年內(nèi)住院病歷復(fù)印件（含病歷首頁、出院小結(jié)、病程記錄，加蓋醫(yī)院公章）。
檢查檢驗報告
近3個月內(nèi)與申請病種相關(guān)的檢查結(jié)果，如血液檢查、影像學(xué)報告（CT/MRI/超聲）、病理報告、心電圖等，需加蓋醫(yī)院檢查科室章。
三、特殊病種補充材料
| 病種類型 | 額外所需材料 |
|---|---|
| 器官移植抗排異治療 | 手術(shù)記錄復(fù)印件、移植術(shù)后用藥清單、近期抗排異藥物濃度檢測報告 |
| 血液透析/腹膜透析 | 透析治療記錄單、腎功能檢查報告（如血肌酐、尿素氮指標(biāo)） |
| 惡性腫瘤（放化療） | 病理診斷報告、放療/化療方案記錄、近期影像學(xué)檢查（如CT/MRI顯示病灶變化） |
| 血友病 | 凝血因子活性檢測報告、既往治療記錄 |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 自身抗體檢測報告（如抗核抗體、抗ds-DNA抗體）、狼瘡性腎炎需提供腎穿刺病理報告 |
四、其他注意事項
材料形式要求
- 所有復(fù)印件需注明“與原件一致”并由申請人簽名，診斷證明、病歷等關(guān)鍵材料需提供原件及復(fù)印件。
- 若委托他人辦理，需額外提供授權(quán)委托書及受托人身份證原件。
辦理渠道
- 現(xiàn)場辦理：前往具有認(rèn)定資格的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？?/strong>或縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口提交材料，即時受理。
- 咨詢方式：定西市醫(yī)保局電話0932-5941806，地址：定西市安定區(qū)漳縣街12號市民服務(wù)中心一樓11-13號窗口。
參保人員需確保材料真實完整，經(jīng)認(rèn)定通過后當(dāng)月即可享受門診特殊病種醫(yī)保待遇，職工醫(yī)保報銷比例最高90%，居民醫(yī)保最高80%。材料不齊可一次性補正，認(rèn)定結(jié)果在全省范圍內(nèi)互認(rèn)，無需重復(fù)申請。