5大類材料，涵蓋身份證明、醫(yī)療文書、申請(qǐng)表、影像資料及輔助證明
2025年陜西安康市特殊病種申請(qǐng)需提交身份證明、醫(yī)療診斷證明、專用申請(qǐng)表、檢查報(bào)告及輔助材料，具體材料清單和辦理流程需結(jié)合病種類型及醫(yī)保政策調(diào)整。
一、基礎(chǔ)身份與醫(yī)保材料
個(gè)人身份證明
- 身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印，有效期需在6個(gè)月以上）
- 醫(yī)?？ɑ螂娮俞t(yī)保憑證（需完成激活并處于正常繳費(fèi)狀態(tài)）
- 戶籍證明（戶口本首頁及本人頁復(fù)印件，非本地戶籍需提供居住證）
醫(yī)保關(guān)聯(lián)文件
- 近1年醫(yī)保繳費(fèi)記錄（可通過政務(wù)平臺(tái)打?。?/li>
- 特殊病種門診/住院報(bào)銷資格預(yù)審表（部分病種要求）
二、核心醫(yī)療文書
診斷證明材料
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明書（加蓋醫(yī)院公章，明確標(biāo)注疾病名稱及ICD編碼）
- 完整病歷資料：
- 門診病歷（近3個(gè)月以上就診記錄）
- 住院病歷（含入院記錄、病程記錄、出院小結(jié)）
檢驗(yàn)檢查報(bào)告
- 必交項(xiàng)：血常規(guī)、生化全套、影像學(xué)報(bào)告（CT/MRI）等基礎(chǔ)項(xiàng)目
- 病種專項(xiàng)報(bào)告（舉例）：
| 病種類型 | 特殊檢驗(yàn)要求 | 影像學(xué)要求 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理活檢報(bào)告、腫瘤標(biāo)志物檢測 | 增強(qiáng)CT或PET-CT結(jié)果 |
| 尿毒癥 | 腎功能報(bào)告（肌酐清除率、尿素氮） | 腎臟B超或造影報(bào)告 |
| 嚴(yán)重糖尿病 | 糖化血紅蛋白、胰島素/C肽檢測 | 下肢血管彩超、眼底照相 |
三、專用申請(qǐng)表格
《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診治療審批表》（一式兩份）
- 由二級(jí)以上醫(yī)院主治醫(yī)師填寫并簽字
- 醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章
補(bǔ)充聲明文件（若涉及）：
- 委托辦理授權(quán)書（非本人辦理時(shí)需提供）
- 異地就醫(yī)備案表（跨區(qū)域治療患者）
四、影像與照片資料
- 檢查膠片或電子版（如X光片、CT膠片，需附紙質(zhì)報(bào)告）
- 1寸免冠白底照片2張（2025年起同步提交電子版，規(guī)格：358×441像素）
五、特殊情形補(bǔ)充材料
- 病程超3年的慢性病患者：提供近3年連續(xù)治療記錄及用藥清單
- 罕見病或疑難病種：需附加省級(jí)三甲醫(yī)院專家會(huì)診意見
- 術(shù)后康復(fù)類病種：手術(shù)記錄單、病理報(bào)告及康復(fù)評(píng)估表
申請(qǐng)材料提交后，安康市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將在20個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過者自次月起享受特殊病種醫(yī)保待遇。建議申請(qǐng)人通過“陜西醫(yī)保APP”預(yù)審材料，避免因文件缺失延誤辦理。材料真實(shí)性直接影響審批結(jié)果，偽造醫(yī)療文書將承擔(dān)法律責(zé)任。