30個(gè)工作日內(nèi)完成審核
2025年江蘇鎮(zhèn)江門診特病申報(bào)采用線上線下融合模式，參保人員可通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或“鎮(zhèn)江醫(yī)保”微信公眾號(hào)提交材料，審核通過(guò)后待遇即時(shí)生效。申報(bào)范圍涵蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等12類病種，需提供二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明及社保卡等材料，審核時(shí)限縮短至30個(gè)工作日，待遇有效期與參保周期同步。
（一）申報(bào)條件與材料要求
適用人群與病種范圍
參加鎮(zhèn)江市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保的人員，可申請(qǐng)惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等12類門診特病。需滿足以下條件：病情符合《鎮(zhèn)江市門診特病病種目錄》規(guī)定；
近6個(gè)月內(nèi)有相關(guān)治療記錄；
持有社保卡或電子醫(yī)保憑證。
表格1：門診特病申報(bào)核心材料清單
材料類型 職工醫(yī)保要求 居民醫(yī)保要求 診斷證明 二級(jí)以上醫(yī)院蓋章原件 二級(jí)以上醫(yī)院蓋章原件 病歷資料 近6個(gè)月治療記錄 近6個(gè)月治療記錄 身份證明 身份證+社保卡 戶口本+社保卡 特殊病種附加材料 病理報(bào)告（如惡性腫瘤） 器官移植手術(shù)證明（如適用） 申報(bào)渠道與流程
線上申報(bào)：登錄“鎮(zhèn)江醫(yī)保”微信公眾號(hào)，上傳材料電子版，系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)后提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
線下申報(bào)：攜帶紙質(zhì)材料至醫(yī)保服務(wù)大廳窗口辦理，當(dāng)場(chǎng)核驗(yàn)并收取材料。
單位代辦：用人單位醫(yī)保專員統(tǒng)一收集材料，通過(guò)醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)批量提交。
表格2：線上線下申報(bào)對(duì)比
對(duì)比項(xiàng) 線上申報(bào) 線下申報(bào) 辦理時(shí)限 材料齊全后24小時(shí)內(nèi)受理 即時(shí)受理 材料核驗(yàn)方式 電子掃描件AI初審+人工復(fù)審 紙質(zhì)原件現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn) 適用人群 熟悉智能手機(jī)操作人員 老年群體或材料復(fù)雜案例
（二）審核標(biāo)準(zhǔn)與待遇規(guī)則
審核關(guān)鍵指標(biāo)
診斷證明需明確標(biāo)注病種名稱及治療必要性；
病歷資料需包含檢查報(bào)告、用藥記錄及醫(yī)囑單；
社保卡狀態(tài)需正常且醫(yī)保賬戶未凍結(jié)。
待遇支付規(guī)則
審核通過(guò)后，門診特病待遇自提交申請(qǐng)當(dāng)月生效；
職工醫(yī)保報(bào)銷比例不低于70%，居民醫(yī)保不低于60%；
年度支付限額按病種分類設(shè)定，如尿毒癥透析年最高支付12萬(wàn)元，器官移植抗排異治療年最高支付8萬(wàn)元。
（三）常見問題與注意事項(xiàng)
材料補(bǔ)正機(jī)制
提交材料不齊全者，系統(tǒng)將通過(guò)短信或公眾號(hào)推送補(bǔ)正通知，需在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)充材料，逾期視為放棄申報(bào)。待遇銜接與終止
門診特病待遇與住院待遇可疊加享受；
參保狀態(tài)變更（如轉(zhuǎn)為異地就醫(yī)）需重新提交備案；
連續(xù)6個(gè)月未發(fā)生特病治療費(fèi)用者，待遇自動(dòng)終止。
表格3：門診特病待遇終止情形對(duì)比
| 終止原因 | 職工醫(yī)保處理方式 | 居民醫(yī)保處理方式 |
|---|---|---|
| 連續(xù)未治療 | 次月起暫停待遇 | 次月起暫停待遇 |
| 參保狀態(tài)變更 | 需重新備案 | 需重新備案 |
| 材料造假 | 取消資格并追回已付金額 | 取消資格并追回已付金額 |
通過(guò)優(yōu)化申報(bào)流程與強(qiáng)化待遇保障，鎮(zhèn)江市門診特病政策進(jìn)一步減輕了參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，建議符合條件的人員及時(shí)通過(guò)官方渠道辦理，確保權(quán)益無(wú)縫銜接。