45種慢特病納入醫(yī)保報(bào)銷，覆蓋約12萬臨夏參保人員
2025年甘肅省臨夏回族自治州門診慢特病病種目錄已更新，參保人員可通過線上線下渠道查詢具體病種及報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。目錄涵蓋重大慢性疾病、特殊治療需求病種及康復(fù)類疾病三大類別，年度報(bào)銷限額根據(jù)病種差異設(shè)定為1萬元至15萬元不等，起付線統(tǒng)一為當(dāng)?shù)?/span>上年度居民人均可支配收入的8%。
一、政策背景與覆蓋范圍
政策依據(jù)
臨夏州依據(jù)《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理辦法（2023修訂版）》，結(jié)合地區(qū)疾病譜特征及醫(yī)療保障能力制定目錄。2025年新增慢性呼吸衰竭、甲狀腺眼病等6種病種，優(yōu)化糖尿病并發(fā)癥等3類病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。覆蓋人群
目錄適用于臨夏州全體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保及職工醫(yī)保參保人員，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷符合條件者可申請(qǐng)慢特病門診待遇。截至2025年6月，全州累計(jì)認(rèn)定慢特病患者12.3萬人，較2022年增長27%。
二、目錄核心內(nèi)容與分類
病種分類及報(bào)銷限額
病種類別 典型病種示例 年度報(bào)銷限額（元） 重大慢性疾病 尿毒癥、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后 10萬-15萬 特殊治療需求病種 血友病、苯丙酮尿癥、戈謝病 5萬-8萬 康復(fù)類疾病 腦卒中后遺癥、截癱、慢性骨髓炎 3萬-6萬 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與待遇享受
參保人需提交二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明、病歷及檢查報(bào)告，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受專項(xiàng)門診用藥及治療費(fèi)用報(bào)銷。部分病種（如終末期腎病）需按月進(jìn)行血液透析或腹膜透析治療方可續(xù)期待遇。
三、查詢渠道與操作流程
線上查詢
臨夏州醫(yī)療保障局官網(wǎng)：開設(shè)“慢特病目錄2025”專欄，提供病種代碼、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單及咨詢電話。
“臨夏醫(yī)保”微信公眾號(hào)：綁定個(gè)人信息后可實(shí)時(shí)查詢個(gè)人待遇狀態(tài)及剩余報(bào)銷額度。
甘肅政務(wù)服務(wù)網(wǎng)：支持在線提交認(rèn)定申請(qǐng)及進(jìn)度追蹤。
線下查詢
各縣（市）醫(yī)保服務(wù)中心大廳設(shè)置自助查詢終端，可打印目錄清單。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦提供目錄解讀服務(wù)，協(xié)助患者完成待遇申請(qǐng)。
四、動(dòng)態(tài)調(diào)整與監(jiān)督機(jī)制
年度調(diào)整規(guī)則
目錄每年一季度根據(jù)臨床需求、醫(yī)保基金運(yùn)行情況及新技術(shù)應(yīng)用進(jìn)行調(diào)整，2025年新增病種均經(jīng)過專家論證及經(jīng)濟(jì)性評(píng)估。費(fèi)用監(jiān)管
醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行“總額控制+病種分值”復(fù)合式結(jié)算，對(duì)超限額報(bào)銷、不合理用藥等行為實(shí)施智能監(jiān)控及扣款處罰。
臨夏州門診慢特病目錄的持續(xù)優(yōu)化，顯著減輕了患者長期用藥及治療負(fù)擔(dān)，2025年目錄實(shí)施后，慢特病患者次均門診費(fèi)用自付比例由42%降至28%。建議參保人定期通過官方渠道核實(shí)待遇信息，確保政策紅利精準(zhǔn)落實(shí)。