目錄外費用需患者全額自付，符合救助條件的可申請專項醫(yī)療補助。
2025年海南儋州針對門特目錄外費用的處理，采取分類管理機制，明確非目錄內醫(yī)療項目由患者自行承擔，但對特殊群體及合規(guī)情形提供救濟通道，兼顧政策剛性與人文關懷。
一、政策框架與適用范圍
定義與分類
- 門特目錄外費用指未納入《海南省基本醫(yī)療保險門診特殊病種診療項目及藥品目錄》的醫(yī)療支出，包括新型檢查手段、非基藥類特效藥等。
- 合規(guī)性判定需經儋州市醫(yī)保局或定點醫(yī)療機構審核，確認其治療必要性（如替代方案無效等）。
費用承擔規(guī)則
- 普通患者：目錄外費用全額自付，不納入年度報銷封頂線計算（現(xiàn)行封頂線為普通門診2000元/年，住院15萬元/年）。
- 特殊群體：低保、特困等對象可通過醫(yī)療救助申請補助，最高覆蓋自付部分的50%（需提交低收入證明及醫(yī)療必要性文件）。
二、目錄外費用處理流程
事前備案
- 患者需在治療前向定點醫(yī)院提交《門特目錄外項目使用申請》，由主治醫(yī)師及醫(yī)院醫(yī)?？齐p重審核。
- 備案通過后，費用明細將標注“目錄外-已審批”，作為后續(xù)救助依據。
結算與申訴
- 醫(yī)院端直接結算時，目錄外費用以紅色標識單獨列支，患者簽字確認后支付。
- 對費用合理性存疑的，可向儋州市醫(yī)保爭議調解中心提交復核，30個工作日內反饋結果。
三、配套支持與例外情形
特殊病種擴展機制
病種類型 目錄外納入條件 補助比例 罕見病 國家罕見病名錄+專家委員會認定 30%-50% 惡性腫瘤晚期 二線治療方案失敗證明 40% 急危重癥搶救 搶救記錄+醫(yī)院蓋章 全額救助 異地就醫(yī)聯(lián)動
備案至省外醫(yī)療機構就診的，目錄外費用按儋州本地標準的80%執(zhí)行，需提供異地醫(yī)院費用清單及診斷證明。
海南儋州通過分類管理+動態(tài)救濟的雙軌制，平衡醫(yī)保基金安全與患者權益。建議公眾優(yōu)先選擇目錄內治療方案，確需目錄外項目時，及時完成備案并保留完整票據，以最大限度爭取政策支持。