26種特殊病種+12種慢性病種
2025年浙江舟山門診特殊病種包含惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病等26個疾病，門診慢性病種包含高血壓、糖尿病等12個省定疾病，實(shí)行分類認(rèn)定管理，特殊病種需依申請享受待遇，慢性病種推行無感認(rèn)定。
一、門診特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1. 病種范圍
| 類別 | 具體病種（部分） |
|---|---|
| 省定基礎(chǔ)病種 | 惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、重性精神障礙、失代償期肝硬化、兒童孤獨(dú)癥、癲癇、腦癱、肺結(jié)核（含結(jié)核性胸膜炎）、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、阿爾茨海默病、帕金森病、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療 |
| 地方增補(bǔ)病種 | 糖尿病胰島素治療（合并心/腎/眼/神經(jīng)/感染并發(fā)癥之一）、高血壓?。ê喜⑿?腦/腎/眼/大血管并發(fā)癥之一）、心臟疾?。ㄏ忍煨孕呐K病、慢性肺源性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化心臟?。?、重癥肌無力、艾滋病機(jī)會感染等 |
2. 認(rèn)定條件與材料
- 共性要求：需提供二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)近一年內(nèi)就診病歷、疾病診斷證明書、相應(yīng)檢查檢驗(yàn)結(jié)果，以及本人醫(yī)保電子憑證或身份證/社保卡。
- 部分病種特殊標(biāo)準(zhǔn)：
- 糖尿病胰島素治療：需滿足糖尿病診斷+胰島素治療依賴，或合并心、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)、感染并發(fā)癥之一；
- 冠心病：有典型心絞痛/心梗/心衰病史，且冠脈CT/造影陽性或心臟支架/搭橋手術(shù)記錄；
- 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：符合分類診斷標(biāo)準(zhǔn)病史資料，血沉、類風(fēng)濕因子等實(shí)驗(yàn)室檢查或X線、MRI影像學(xué)檢查陽性。
3. 認(rèn)定流程與時效
- 申請方式：通過“網(wǎng)上辦、掌上辦、自助辦”或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場申請，材料不全需30日內(nèi)補(bǔ)齊；
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展認(rèn)定，每年至少抽查一次；
- 待遇生效：自申請之日起發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用按規(guī)定報銷，部分病種需定期復(fù)核（如甲狀腺功能亢進(jìn)認(rèn)定周期為24個月，重度骨質(zhì)疏松為長期有效）。
二、門診慢性病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1. 病種范圍
包含高血壓、糖尿病、肺結(jié)核、冠心病、支氣管哮喘、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、阿爾茨海默病、精神分裂癥（情感性精神病）共12個省定疾病。
2. 無感認(rèn)定規(guī)則
參保人員在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷及《舟山市基本醫(yī)療保險門診慢性病種常用藥品目錄》內(nèi)藥品費(fèi)用記錄，自動享受門診慢性病待遇，無需額外申請。
3. 核心病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（示例）
| 病種 | 診斷依據(jù) | 必備材料 |
|---|---|---|
| 高血壓 | 動態(tài)血壓監(jiān)測提示血壓≥140/90mmHg，或合并心、腦、腎等靶器官損害證據(jù) | 不同日3次血壓測量記錄、心/腦/腎損害檢查報告（如心電圖、腎功能指標(biāo)） |
| 糖尿病 | 空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%，或出現(xiàn)視力模糊、手腳麻木等并發(fā)癥 | 近1年3次以上血糖檢測報告、糖化血紅蛋白檢測結(jié)果、并發(fā)癥相關(guān)檢查（如眼底造影） |
| 慢阻肺 | 肺功能檢查FEV1/FVC＜70%，常年咳嗽、氣短癥狀 | 肺功能報告、胸部CT/X光片、近兩年3次以上門診或1次住院記錄 |
三、服務(wù)保障與管理
1. 處方與用藥管理
具備資格的醫(yī)保醫(yī)師可將特殊病種和慢性病種單次處方用藥量延長至3個月，長期出海出國參保人員憑證明可延長至24個月。
2. 監(jiān)督與核查
醫(yī)保部門對認(rèn)定機(jī)構(gòu)每年至少開展一次抽查，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范認(rèn)定并保存資料，違規(guī)行為將依法處理。
舟山醫(yī)保通過分類認(rèn)定、無感服務(wù)及規(guī)范管理，為參保人員提供精準(zhǔn)化門診慢特病保障，符合條件的患者可通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時申請，確保合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報銷。