允許

2025年湖北天門門診特殊病種跨區(qū)選擇政策明確允許參保人員在市內、省內及跨省范圍內選擇定點醫(yī)藥機構進行門診慢特病治療和購藥，部分病種已實現(xiàn)跨省直接結算，極大方便了參?；颊呔歪t(yī)用藥。

一、門診特殊病種跨區(qū)選擇政策概述

1. 政策背景與發(fā)展歷程
   湖北省自2023年10月1日起執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險門診慢特病政策，天門市積極響應并落實相關政策。2025年，天門市進一步優(yōu)化異地就醫(yī)結算服務，試點放開全市城鄉(xiāng)居民普通門診跨鄉(xiāng)鎮(zhèn)報銷限制，參保人員可在居住鄉(xiāng)鎮(zhèn)與參保鄉(xiāng)鎮(zhèn)雙向享受門診待遇。這一政策延伸至門診特殊病種，為參?；颊咛峁└颖憬莸尼t(yī)療服務。

2. 跨區(qū)選擇的基本原則
   天門市門診特殊病種跨區(qū)選擇遵循"就醫(yī)地目錄，參保地政策"原則。參保人員在異地就醫(yī)時，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍（包括藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準等），而報銷比例、最高支付限額等則執(zhí)行參保地（天門市）的政策。這一原則確保了參保人員在異地就醫(yī)時能夠享受到與本地相當?shù)尼t(yī)療保障水平。

3. 跨區(qū)選擇的適用范圍
   天門市門診特殊病種跨區(qū)選擇適用于所有職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。參保人員可根據(jù)自身病情和就醫(yī)需求，在市內、省內或跨省選擇定點醫(yī)療機構或定點零售藥店進行門診慢特病治療和購藥。

二、門診特殊病種跨區(qū)選擇的具體規(guī)定

1. 市內跨區(qū)選擇規(guī)定
   天門市允許參保人員在市內不同區(qū)域間自由選擇定點醫(yī)藥機構進行門診慢特病治療。對于門診特殊疾病（如惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析等），患者需在門診慢特病定點醫(yī)療機構就醫(yī)購藥，當門診所需用藥無法滿足時，可憑定點醫(yī)療機構責任醫(yī)師處方到門診慢特病定點零售藥店購藥。對于門診慢性病，患者則可在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店之間自由選擇憑處方購藥。

   表：天門市門診特殊病種市內跨區(qū)選擇規(guī)定對比

   病種類型	就醫(yī)選擇范圍	購藥選擇范圍	處方要求
   門診特殊疾病	僅限門診慢特病定點醫(yī)療機構	定點醫(yī)療機構無法滿足用藥時，可到定點零售藥店	需責任醫(yī)師處方
   門診慢性病	門診慢特病定點醫(yī)療機構	定點醫(yī)療機構和定點零售藥店自由選擇	需處方，當天有效，最長不超過3天

2. 省內跨區(qū)選擇規(guī)定
   天門市參保人員在湖北省內跨市（州）就醫(yī)時，門診慢特病待遇享受資格實行互認。參保關系在省內正常轉移接續(xù)時，符合《湖北省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》的門診慢特病待遇享受資格不需再次進行申請、鑒定、審核，即可直接按轉入地規(guī)定繼續(xù)享受門診慢特病待遇。省內異地就醫(yī)結算時執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄。

   表：天門市門診特殊病種省內跨區(qū)選擇政策要點

   政策要點	具體內容	適用對象	注意事項
   待遇資格互認	不需重新申請、鑒定、審核	符合全省統(tǒng)一病種目錄的門診慢特病患者	不符合目錄的病種不互認
   結算標準	執(zhí)行全省統(tǒng)一的"三個目錄"	省內異地就醫(yī)參保人員	報銷比例、最高支付限額執(zhí)行參保地政策
   直接結算	在定點醫(yī)藥機構直接結算	已辦理異地就醫(yī)備案人員	未備案可手工報銷

3. 跨省異地就醫(yī)規(guī)定
   天門市已開通高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療5個門診特殊慢性病病種的跨省直接結算業(yè)務。參保人員在跨省異地就醫(yī)時，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關規(guī)定，報銷比例、最高支付限額等執(zhí)行天門市政策。截至目前，天門市已有9家二級以上醫(yī)療機構、35家一級醫(yī)療機構、275家定點零售藥店開通了異地門診慢特病費用直接結算服務。

   表：天門市門診特殊病種跨省異地就醫(yī)病種及服務情況

   開通病種	開通醫(yī)療機構數(shù)量	開通藥店數(shù)量	結算原則	2025年服務人次
   高血壓	44家	275家	就醫(yī)地目錄，參保地政策	預計超過2000人次
   糖尿病	44家	275家	就醫(yī)地目錄，參保地政策	預計超過2000人次
   惡性腫瘤門診治療	44家	275家	就醫(yī)地目錄，參保地政策	預計超過1000人次
   尿毒癥透析	44家	275家	就醫(yī)地目錄，參保地政策	預計超過500人次
   器官移植術后抗排異治療	44家	275家	就醫(yī)地目錄，參保地政策	預計超過300人次

三、門診特殊病種跨區(qū)選擇的操作流程

1. 備案與結算流程
   參保人員進行門診特殊病種跨區(qū)選擇前，需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案。備案可通過線上或線下渠道辦理，備案有效期為6個月，有效期內可在備案地多次就診，并享受異地就醫(yī)直接結算服務，無需再次辦理備案。在定點醫(yī)藥機構進行門診慢特病治療、購藥時，由定點醫(yī)藥機構與參?；颊哌M行直接結算，參?；颊咧恍璋匆?guī)定支付應由個人自負的醫(yī)療費用，其他費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構進行結算。

2. 手工報銷流程
   因系統(tǒng)原因未直接結算的，參保人員可憑就診憑據(jù)（包括醫(yī)院處方、醫(yī)療費用發(fā)票和費用明細）、身份證或社會保障卡復印件、銀行賬號到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理手工（零星）報銷。對于超出《湖北省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》的病種，不支持異地直接結算，參?；颊甙l(fā)生異地就醫(yī)醫(yī)療費用的，需憑有關資料到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理手工（零星）報銷。

3. 待遇資格互認流程
   參保人員在省內轉移參保關系時，符合全省統(tǒng)一病種目錄的門診慢特病待遇享受資格自動互認，無需重新申請。參保人員只需在轉入地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理參保關系轉移手續(xù)，即可繼續(xù)享受門診慢特病待遇。對于不符合全省統(tǒng)一病種目錄的病種，待遇資格不互認，需按轉入地規(guī)定重新申請。

四、門診特殊病種跨區(qū)選擇的注意事項

1. 病種目錄限制
   天門市門診特殊病種跨區(qū)選擇僅限于《湖北省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》內的病種。該目錄分為門診特殊疾病和門診慢性病兩大類，其中門診特殊疾病包括惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療等11種疾病；門診慢性病包括糖尿病、高血壓、冠心病等26種疾病。超出目錄的病種不支持異地直接結算，參?；颊甙l(fā)生異地就醫(yī)醫(yī)療費用的，需憑有關資料到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理手工（零星）報銷。

2. 定點醫(yī)藥機構選擇
   參保人員進行門診特殊病種跨區(qū)選擇時，應選擇已開通異地就醫(yī)直接結算服務的定點醫(yī)藥機構。天門市參保人員可通過國家醫(yī)保服務平臺APP查詢異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構信息。在選擇定點醫(yī)藥機構時，應注意確認該機構是否具備提供相應門診慢特病服務的資質和能力，以確保能夠獲得規(guī)范的診療服務。

3. 費用報銷規(guī)定
   門診特殊病種醫(yī)療費用報銷不設起付標準，在統(tǒng)籌基金年度最高支付限額內按比例支付。其中，門診特殊疾病不單獨設置年度支付限額，按照基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；門診慢性病按病種設置年度最高支付限額。對同時患有多個門診慢特病的，根據(jù)病種類型不同，執(zhí)行不同的支付限額累加規(guī)則。

2025年湖北天門門診特殊病種跨區(qū)選擇政策的實施，為參?；颊咛峁┝烁颖憬荨⒏咝У尼t(yī)療服務，有效減輕了患者"墊資"壓力，切實提升了醫(yī)療保障公共服務能力和水平，是深化醫(yī)保"放管服"改革的重要舉措，體現(xiàn)了以人民為中心的發(fā)展思想。