目錄外費用原則上不納入基本醫(yī)保報銷范圍，但可通過補充保險、醫(yī)療救助等途徑適當減負。

福建省2025年針對特殊門診的目錄外費用處理，繼續(xù)遵循“?；?、兜底線、多層次”原則。基本醫(yī)療保險主要保障目錄內(nèi)藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施費用，目錄外費用如新特藥、超適應癥用藥、高端耗材等，通常需由患者自付，但可通過大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、單位補充保險等渠道獲得部分補償，切實減輕患者經(jīng)濟壓力。特殊門診病種覆蓋范圍、報銷比例和封頂線均按省級最新政策執(zhí)行，目錄外費用處理機制兼顧公平性與可持續(xù)性。

一、特殊門診目錄外費用的定義與范圍

1. 目錄外費用的界定
   目錄外費用指未被納入國家或地方基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施目錄》的費用。常見類型包括：部分進口新藥、試驗性治療、超適應癥用藥、非臨床必需高端檢查、部分康復項目及特殊醫(yī)用耗材等。特殊門診患者若使用此類項目，需自行承擔費用，除非符合補充保障政策。

2. 特殊門診目錄外費用常見類型
   以下表格對比列舉特殊門診中常見的目錄內(nèi)與目錄外費用類型及報銷情況：

二、2025年福建特殊門診目錄外費用處理政策

1. 基本醫(yī)保的處理原則
   基本醫(yī)療保險嚴格遵循目錄管理，目錄外費用原則上不納入報銷范圍。特殊門診患者如需使用目錄外項目，須提前知情并自費。但福建省對部分高價且臨床必需的國談藥品、單列支付藥品實行特殊政策，允許在門診按比例報銷，實際操作中需經(jīng)嚴格審批。

2. 多層次保障的補充作用
   為緩解目錄外費用負擔，福建省積極構建多層次保障體系：

   • 大病保險：對高額醫(yī)療費用（含部分目錄外費用）給予二次報銷。
   • 醫(yī)療救助：針對低保、特困等群體，目錄外自付部分可申請救助。
   • 商業(yè)健康保險：鼓勵參?！?strong>惠民保”等定制型商業(yè)保險，覆蓋部分目錄外項目。
   • 單位補充保險：部分企事業(yè)單位為員工購買補充醫(yī)療保險，可報銷目錄外費用。

   以下表格對比不同保障方式對目錄外費用的覆蓋情況：

三、參保人應對目錄外費用的策略

1. 提前了解政策與藥品目錄
   參保人在就醫(yī)前應主動查詢福建省醫(yī)保局官網(wǎng)或咨詢定點醫(yī)療機構，確認所用藥品、耗材是否在報銷目錄內(nèi)，避免因信息不對稱導致費用爭議。對特殊門診病種，要重點關注單列支付藥品、國談藥等特殊政策。

2. 合理利用多層次保障渠道

   • 積極參保惠民保等商業(yè)保險，擴大保障范圍。
   • 符合條件的困難群體及時申請醫(yī)療救助。
   • 大額費用患者主動申請大病保險二次報銷。
   • 有條件者通過單位補充保險進一步減輕負擔。

3. 與醫(yī)生充分溝通治療方案
   就醫(yī)時與主治醫(yī)生探討目錄內(nèi)替代方案，在保證療效前提下優(yōu)先選擇可報銷項目。如確需使用目錄外藥品或服務，應提前了解費用及可能的補償渠道，做好經(jīng)濟準備。

福建省2025年特殊門診的目錄外費用處理，體現(xiàn)了基本醫(yī)保?；尽⒍鄬哟伪Ｕ涎a短板的制度設計。參保人需主動掌握政策、善用各類保障資源，同時與醫(yī)療機構密切配合，共同實現(xiàn)醫(yī)療費用的科學合理分擔，切實提升醫(yī)療保障獲得感與安全感。