500元/年，職工醫(yī)保報(bào)銷75%，居民醫(yī)保報(bào)銷60%。
在2025年的寧夏石嘴山市，門診慢特病患者購(gòu)藥需遵循規(guī)范的流程以享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。患者必須完成門診慢特病的資格認(rèn)定，獲得相應(yīng)待遇。購(gòu)藥時(shí)，可在已開通相關(guān)服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或納入“雙通道”管理的定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行。對(duì)于使用“雙通道”藥品的情況，年度起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，該標(biāo)準(zhǔn)與門診慢特病、普通門診統(tǒng)籌的起付線合并計(jì)算。達(dá)到起付線后，職工醫(yī)保參保人員的政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例為75%，居民醫(yī)保參保人員的報(bào)銷比例為60% 。患者需確保所購(gòu)藥品在最新的《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》以及“雙通道”管理藥品目錄內(nèi) 。通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的電子處方，患者還可以在符合條件的定點(diǎn)零售藥店實(shí)現(xiàn)藥品流轉(zhuǎn)和即時(shí)結(jié)算，方便購(gòu)藥 。
一、 資格認(rèn)定與病種范圍
資格認(rèn)定流程 要享受門診慢特病購(gòu)藥報(bào)銷，首要步驟是完成資格認(rèn)定。這通常需要患者向指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，并提供相關(guān)的診斷證明、病歷資料等。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核并由醫(yī)保部門確認(rèn)后，方可獲得門診慢特病待遇資格，后續(xù)購(gòu)藥才能按規(guī)定報(bào)銷 。
涵蓋的慢特病病種 寧夏自治區(qū)已將多種疾病納入門診慢特病保障范圍，旨在減輕患者的長(zhǎng)期用藥負(fù)擔(dān)。根據(jù)政策，保障病種已擴(kuò)展至40種，涵蓋了如糖尿病、高血壓、“兩病”（高血壓、糖尿?。?、腎臟病、肝硬化、精神病以及兒童孤獨(dú)癥等多種常見及特定慢性病、重大疾病 。石嘴山市的參保人員可享受此統(tǒng)一的病種保障政策。
年度支付限額 不同的門診慢特病病種設(shè)有相應(yīng)的年度醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~。這意味著，醫(yī)保報(bào)銷的金額在一年內(nèi)有上限，超過該限額的部分需要患者自費(fèi)。具體的限額標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)病種而定。
二、 購(gòu)藥渠道與結(jié)算方式
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥 最常規(guī)的購(gòu)藥渠道是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診?；颊咴诰驮\后，醫(yī)生根據(jù)病情開具處方，患者可直接在醫(yī)院藥房取藥，并通過醫(yī)?？ㄟM(jìn)行即時(shí)結(jié)算，只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。
“雙通道”定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥 為解決部分門診慢特病用藥，特別是高值藥品在醫(yī)院可能存在的缺貨問題，寧夏推行了“雙通道”機(jī)制。這意味著，參?；颊呷绻卺t(yī)院買不到所需藥品，可以憑借定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)流轉(zhuǎn)出的電子處方，在指定的協(xié)議零售藥店購(gòu)買藥品，并同樣享受醫(yī)保報(bào)銷 。這是2025年購(gòu)藥的重要補(bǔ)充渠道。
跨省直接結(jié)算 對(duì)于需要異地就醫(yī)或購(gòu)藥的參保人員，寧夏已實(shí)現(xiàn)部分門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用的跨省直接結(jié)算。醫(yī)?？缡〗Y(jié)算的門診慢特病病種已達(dá)10種，患者在備案后，可在異地的聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，無需墊付全部費(fèi)用再回參保地報(bào)銷 。
三、 報(bào)銷政策核心細(xì)則
起付標(biāo)準(zhǔn)（門檻費(fèi)） 在2025年，門診慢特病的報(bào)銷設(shè)有年度起付標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)為500元/年。關(guān)鍵點(diǎn)在于，這個(gè)500元是合并計(jì)算的，即門診慢特病、普通門診統(tǒng)籌以及“雙通道”藥品的起付線會(huì)累加，達(dá)到500元后即可開始享受相應(yīng)報(bào)銷 。
報(bào)銷比例 報(bào)銷比例根據(jù)參保人員的醫(yī)保類型有所不同。職工醫(yī)保參保人員，在達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后，政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為75%。而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的報(bào)銷比例則為60% 。這一比例適用于在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“雙通道”藥店發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用。
藥品目錄 能否報(bào)銷，關(guān)鍵在于所購(gòu)藥品是否在醫(yī)保目錄內(nèi)。2025年執(zhí)行的是《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2024年版）以及自治區(qū)的“雙通道”管理藥品目錄 。新版目錄會(huì)新增藥品，患者購(gòu)藥前應(yīng)確認(rèn)藥品是否在列。
以下表格對(duì)比了不同購(gòu)藥渠道的關(guān)鍵信息：
對(duì)比項(xiàng) | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | “雙通道”定點(diǎn)零售藥店 |
|---|---|---|
主要用途 | 常規(guī)門診就診并取藥 | 解決醫(yī)院缺藥問題，購(gòu)買特定“雙通道”藥品 |
處方來源 | 本院醫(yī)生開具 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)流轉(zhuǎn)的電子處方 |
結(jié)算方式 | 醫(yī)?？ㄖ苯咏Y(jié)算 | 醫(yī)保卡直接結(jié)算 |
適用藥品 | 醫(yī)院藥房配備的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品 | “雙通道”管理藥品目錄內(nèi)的藥品 |
主要優(yōu)勢(shì) | 就診購(gòu)藥一體化，流程熟悉 | 藥品可及性更高，方便就近取藥 |
以下表格總結(jié)了不同參保類型在2025年的主要報(bào)銷差異：
對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
年度起付標(biāo)準(zhǔn) | 500元（合并計(jì)算） | 500元（合并計(jì)算） |
門診慢特病報(bào)銷比例 | 75% | 60% |
年度最高支付限額 | 按具體病種規(guī)定 | 按具體病種規(guī)定 |
在2025年的石嘴山市，門診慢特病患者購(gòu)藥的核心在于完成資格認(rèn)定、選擇正確的購(gòu)藥渠道（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或“雙通道”藥店）、并了解自身的起付線與報(bào)銷比例。無論是職工醫(yī)保還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，都遵循500元/年的合并起付標(biāo)準(zhǔn)，之后可按相應(yīng)比例報(bào)銷政策范圍內(nèi)費(fèi)用。利用好“雙通道”機(jī)制和電子處方流轉(zhuǎn)，能有效提升購(gòu)藥的便利性和藥品的可及性，切實(shí)減輕患者的長(zhǎng)期用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。