個人自付30%,統(tǒng)籌支付70%,年度限額2100-4800元。
2025年陜西省門診特殊疾病辦理需參保人員持醫(yī)??ǎɑ蛏绫?ǎ?、相關(guān)病種材料及填寫申報表,在二級及以上鑒定醫(yī)院醫(yī)保辦提交申請,經(jīng)醫(yī)院鑒定通過后次月起享受待遇,就醫(yī)時持專用病歷及醫(yī)???,醫(yī)師開單后經(jīng)醫(yī)保辦審核,個人自付30%,統(tǒng)籌基金支付70%,年度限額根據(jù)病種從2100元至4800元不等。
一、辦理條件
參保資格
- 參加陜西省基本醫(yī)療保險(含城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民)且正常繳費。
- 大學(xué)生醫(yī)保由學(xué)校統(tǒng)一參保,需在待遇享受期內(nèi)。
病種范圍
- 陜西省門診特殊病共28種,包括原發(fā)性高血壓(A/B類)、冠狀動脈硬化性心臟病、腦梗塞后遺癥(A/B類)、糖尿病(A/B類)、惡性腫瘤、慢性腎小球腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、精神分裂癥、癲癇等。
- 每種病種有明確確認標(biāo)準(zhǔn),需提供二級以上醫(yī)院三年內(nèi)住院病歷復(fù)印件及相關(guān)檢查報告。
鑒定醫(yī)院
須在指定三級醫(yī)院(如西京醫(yī)院、唐都醫(yī)院、省人民醫(yī)院等)或二級以上具備鑒定資質(zhì)的醫(yī)院進行病種認定。
二、申請流程
材料準(zhǔn)備
- 醫(yī)??ǎɑ蛏绫?ǎ┰皬?fù)印件。
- 申報病種相關(guān)材料:二級以上醫(yī)院三年內(nèi)住院病歷復(fù)印件、診斷證明、相關(guān)檢查化驗報告(如心電圖、CT、MRI等)。
- 《門診特殊疾病申報表》:可在醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取或官網(wǎng)下載填寫。
提交申請
- 參保人員或單位專干攜帶上述材料,前往醫(yī)院門診醫(yī)保辦辦理申報手續(xù)。
- 醫(yī)院組織專家進行慢性病鑒定,結(jié)果通過電話通知。
時限與生效
- 鑒定通過后,次月起享受門診特殊疾病醫(yī)保待遇。
- 部分病種需每兩年復(fù)審一次,復(fù)審?fù)ㄟ^后連續(xù)享受待遇。
三、就醫(yī)與報銷
就醫(yī)流程
- 持醫(yī)???/strong>(或社保卡)和《特殊疾病專用病歷》在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)。
- 醫(yī)師開具處方、檢查或治療單后,需經(jīng)醫(yī)保辦審核、蓋章。
報銷比例
- 普通門診特殊病:個人自付30%,統(tǒng)籌基金支付70%。
- 門診特殊藥品:個人先自付5%,剩余部分按60%報銷。
- 起付線:部分病種如大骨節(jié)病、氟骨癥、克山病起付線為0,其他病種一般無起付線。
年度限額
各病種年度醫(yī)療費用限額不同,具體見下表:
病種名稱 | 年度限額(元) | 病種名稱 | 年度限額(元) |
|---|---|---|---|
原發(fā)性高血壓A | 2400 | 糖尿病A | 3600 |
原發(fā)性高血壓B | 3600 | 糖尿病B | 4800 |
冠狀動脈硬化性心臟病 | 4200 | 惡性腫瘤 | 3600 |
腦梗塞后遺癥A | 3600 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 3600 |
腦梗塞后遺癥B | 4200 | 帕金森病 | 3600 |
慢性再生障礙性貧血 | 4200 | 精神分裂癥 | 2400 |
腦出血后遺癥A | 3600 | 癲癇 | 2400 |
腦出血后遺癥B | 4200 | 肝硬化(失代償期) | 4800 |
風(fēng)濕性心臟病 | 4200 | 慢性阻塞性肺病 | 4800 |
慢性腎小球腎炎 | 3600 | 胃、十二指腸潰瘍(并發(fā)癥) | 2100 |
四、病種與限額
病種分類
- 部分病種按病情嚴(yán)重程度分A、B類,B類年度限額更高(如高血壓B類3600元,A類2400元)。
- 認定多個病種時,補助標(biāo)準(zhǔn)按最高病種限額確定。
異地就醫(yī)
- 省內(nèi)異地:無需備案,持醫(yī)??ㄔ陂_通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)院直接結(jié)算。
- 跨省異地:需通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP備案,在開通門診慢特病結(jié)算的醫(yī)院就醫(yī),支付比例比西安市同級別降低20個百分點。
五、注意事項
材料真實性
所有提交的病歷、檢查報告需真實有效,偽造材料將取消待遇并追責(zé)。
待遇享受期
大學(xué)生醫(yī)保新生待遇期為2024年9月1日至2025年12月31日,老生為2025年1月1日至2025年12月31日。
表格下載
《門診特殊疾病申報表》可在醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取或陜西省醫(yī)保局官網(wǎng)、陜西政務(wù)服務(wù)網(wǎng)下載。
咨詢渠道
各市醫(yī)保局、定點醫(yī)院醫(yī)保辦提供政策咨詢,部分醫(yī)院開通電話及線上服務(wù)。
辦理陜西門診特病需提前準(zhǔn)備病歷、醫(yī)保卡等材料,在指定醫(yī)院鑒定通過后即可享受較高比例報銷,年度限額根據(jù)病種不同,合理規(guī)劃就醫(yī)可大幅減輕個人負擔(dān)。