統(tǒng)賬結(jié)合在職人員統(tǒng)籌支付80%、退休人員統(tǒng)籌支付82%；單建統(tǒng)籌在職人員統(tǒng)籌支付70%、退休人員統(tǒng)籌支付72%。年度最高支付限額為，統(tǒng)賬結(jié)合和城鄉(xiāng)居民二檔12000元，單建統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民一檔8000元。
2025年，中山市參保人員申請(qǐng)門診特定病種（簡(jiǎn)稱“門特病”）待遇，需依據(jù)廣東省統(tǒng)一的病種目錄和中山市具體的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。申請(qǐng)流程主要在具備相應(yīng)服務(wù)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成，經(jīng)認(rèn)定符合條件后，參保人可在門診治療相關(guān)疾病時(shí)享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇，有效減輕長(zhǎng)期門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、 病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
病種目錄 中山市執(zhí)行廣東省統(tǒng)一的門診特定病種目錄，涵蓋了多種需要長(zhǎng)期門診治療的慢性病、重大疾病及罕見病。參保人所患疾病必須在該目錄范圍內(nèi)才能申請(qǐng)。根據(jù)政策，廣東省已將包括糖尿病、高血壓等在內(nèi)的多個(gè)病種納入保障 。
病種類別
具體病種示例
保障級(jí)別
慢性病
高血壓、糖尿病、冠心病
省統(tǒng)一病種
重大疾病
惡性腫瘤（放療、化療、輔助治療）、器官移植術(shù)后抗排異治療
省統(tǒng)一病種
其他慢性病
銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性
省統(tǒng)一病種
罕見病
肢端肥大癥
省統(tǒng)一病種
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 申請(qǐng)門特病待遇的核心是醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。參保人必須持有符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)證明，如病歷資料、檢查報(bào)告或疾病診斷證明書等 。這些標(biāo)準(zhǔn)由廣東省及中山市醫(yī)療保障部門制定，確保待遇的公平性和合理性。病情需經(jīng)具備診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估確認(rèn)。
認(rèn)定機(jī)構(gòu) 參保人需向具備相應(yīng)門診特定病種服務(wù)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出認(rèn)定申請(qǐng) 。并非所有醫(yī)院都有資格進(jìn)行認(rèn)定，只有經(jīng)過(guò)中山市醫(yī)療保障局核準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能辦理此項(xiàng)業(yè)務(wù) 。參保人應(yīng)選擇此類機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷和申請(qǐng)。
二、 申請(qǐng)流程與所需材料
申請(qǐng)流程 符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的參保人，應(yīng)首先選擇一家具備相應(yīng)服務(wù)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定 。醫(yī)生根據(jù)患者的病情和資料進(jìn)行評(píng)估，符合標(biāo)準(zhǔn)的，由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)將認(rèn)定信息按規(guī)定上傳至醫(yī)保系統(tǒng)備案，備案成功后即可享受待遇 。部分業(yè)務(wù)也可通過(guò)“廣東政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”或“粵醫(yī)保”小程序在線辦理 。
所需材料 申請(qǐng)時(shí)通常需要準(zhǔn)備以下材料：有效的醫(yī)保電子憑證、社?？?/strong>或身份證件；填寫完整的《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》；以及能夠證明所患病種和病情的病歷資料或檢查資料等 。具體要求可能因病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)略有差異。
待遇有效期門特病待遇享受的有效期，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定將認(rèn)定信息上傳至醫(yī)保系統(tǒng)備案之日起計(jì)算 。對(duì)于需要長(zhǎng)期治療的病種，待遇通常長(zhǎng)期有效；對(duì)于部分病種，可能需要定期續(xù)期。
三、 醫(yī)保待遇與報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例 2025年，中山市門診特定病種的報(bào)銷比例根據(jù)參保類型和在職/退休狀態(tài)有所不同。具體為：統(tǒng)賬結(jié)合的在職人員統(tǒng)籌支付80%，退休人員統(tǒng)籌支付82%；單建統(tǒng)籌的在職人員統(tǒng)籌支付70%，退休人員統(tǒng)籌支付72% 。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人的報(bào)銷比例參照相應(yīng)檔次執(zhí)行 。
支付限額門診特定病種的醫(yī)療費(fèi)用有年度最高支付限額。2025年，統(tǒng)賬結(jié)合參保人員和城鄉(xiāng)居民二檔的年度最高支付限額為12000元；單建統(tǒng)籌參保人員和城鄉(xiāng)居民一檔的年度最高支付限額為8000元 。此限額是專門針對(duì)門特病門診費(fèi)用的。
異地就醫(yī) 對(duì)于需要異地就醫(yī)的參保人，可以在符合資質(zhì)的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理全省統(tǒng)一的門診特定病種待遇認(rèn)定，實(shí)現(xiàn)跨市直接結(jié)算 。具體操作可通過(guò)線上平臺(tái)或咨詢當(dāng)?shù)?strong>醫(yī)保中心 。
綜合來(lái)看，2025年在中山市申請(qǐng)門診特定病種待遇，關(guān)鍵在于確認(rèn)所患疾病屬于廣東省統(tǒng)一的病種目錄，并前往具備服務(wù)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，憑借符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)資料完成申請(qǐng)。成功認(rèn)定后，參保人可在門診治療時(shí)享受較高比例的醫(yī)保報(bào)銷，年度內(nèi)有明確的支付限額，這對(duì)于患有慢性病或重大疾病的參保人是重要的醫(yī)療保障。