2025年吉林四平門診共濟(jì)政策下，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，個(gè)人賬戶支付比例為50%-70%，年度起付線為1200元，統(tǒng)籌基金年度支付限額提高至2萬元。
門診共濟(jì)機(jī)制通過調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍，將原本用于個(gè)人或家庭成員住院費(fèi)用的賬戶資金，擴(kuò)展至支付普通門診費(fèi)用，并建立統(tǒng)籌基金報(bào)銷規(guī)則。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，需先由個(gè)人賬戶支付年度起付線以下費(fèi)用，超過起付線部分按比例由統(tǒng)籌基金報(bào)銷，剩余費(fèi)用由個(gè)人自付。
一、政策核心規(guī)則
起付線與報(bào)銷比例
年度起付線為1200元，同一自然年度內(nèi)首次就診即開始累計(jì)。在職職工報(bào)銷比例為50%-60%，退休人員提高至60%-70%，具體比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院）逐級(jí)遞減。參保人群 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) 報(bào)銷比例 年度起付線 在職職工 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 60% 1200元 二級(jí)醫(yī)院 55% 三級(jí)醫(yī)院 50% 退休人員 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 70% 1200元 二級(jí)醫(yī)院 65% 三級(jí)醫(yī)院 60% 個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金支付順序
參保人需先使用個(gè)人賬戶余額支付起付線以下費(fèi)用，超出部分由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷，剩余費(fèi)用可繼續(xù)使用個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付。例如，單次就診費(fèi)用3000元，起付線1200元需個(gè)人賬戶支付，剩余1800元按50%報(bào)銷即900元由統(tǒng)籌基金支付，其余900元由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金承擔(dān)。年度支付限額與結(jié)轉(zhuǎn)規(guī)則
統(tǒng)籌基金年度支付限額為2萬元，超出部分需由個(gè)人全額承擔(dān)。個(gè)人賬戶余額可跨年結(jié)轉(zhuǎn)，但不得提現(xiàn)或挪作他用。退休人員個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)維持不變，但使用范圍擴(kuò)展至家庭成員門診費(fèi)用。
二、實(shí)際應(yīng)用場景
常見就診案例
在職職工在三級(jí)醫(yī)院就診，單次費(fèi)用2500元：個(gè)人賬戶先支付1200元起付線，剩余1300元按50%報(bào)銷650元，個(gè)人需再支付650元，總計(jì)個(gè)人支出1850元。家庭共濟(jì)操作
參保人可通過綁定親屬醫(yī)保電子憑證，授權(quán)其使用本人個(gè)人賬戶支付門診費(fèi)用，但需符合“家庭成員限配偶、父母、子女”的規(guī)定。異地就醫(yī)結(jié)算
備案后異地門診費(fèi)用按四平本地政策報(bào)銷，起付線與報(bào)銷比例不變，但需通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)實(shí)時(shí)結(jié)算。
三、政策目標(biāo)與影響
門診共濟(jì)機(jī)制通過提高統(tǒng)籌基金支付能力，降低參保人門診負(fù)擔(dān)，同時(shí)優(yōu)化個(gè)人賬戶使用效率。2025年四平地區(qū)政策進(jìn)一步擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例，并增設(shè)慢性病門診專項(xiàng)補(bǔ)貼，與共濟(jì)機(jī)制形成疊加保障。參保人需關(guān)注定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇與費(fèi)用明細(xì)查詢，確保資金使用合規(guī)透明。
該政策通過結(jié)構(gòu)性調(diào)整實(shí)現(xiàn)“門診費(fèi)用共擔(dān)”，既緩解個(gè)人醫(yī)療支出壓力，又增強(qiáng)醫(yī)保基金互助共濟(jì)功能，符合國家深化醫(yī)療保障制度改革的總體方向。