20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)
2025年山西長治門診特殊病種申請路徑分為線上與線下兩種方式，參保人員可根據(jù)自身情況選擇便捷渠道，全程無需多次往返，材料簡化，時(shí)限明確，待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，確保門診慢特病患者及時(shí)享受醫(yī)保報(bào)銷。
一、申請條件與病種范圍
適用對象
- 參加長治市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。
- 所患疾病屬于門診特殊疾病或門診慢性病范圍，且符合全省統(tǒng)一準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。
病種分類
- 門診特殊疾病：包括惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病、重性精神疾病等12種疾病，治療周期長、費(fèi)用高，參照住院管理。
- 門診慢性病：包括糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）、高血壓3級（極高危）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病等37種疾病，按病種設(shè)置年度支付限額。
- 長治市額外延續(xù)風(fēng)濕性心臟病、心臟病并發(fā)心功能不全、血管支架植入術(shù)后3種門診慢性病待遇，但不再新增人員。
病種類型 | 病種數(shù)量 | 代表病舉例 | 年度限額 | 報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|---|
門診特殊疾病 | 12種 | 惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植 | 無限額（同住院） | 70% |
門診慢性病 | 37種 | 糖尿病、高血壓、冠心病 | 按病種設(shè)置 | 70% |
長治地方延續(xù)病 | 3種 | 風(fēng)濕性心臟病、支架術(shù)后 | 按病種設(shè)置 | 70% |
二、申請路徑與流程
線上申請
- 通過“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞栟k理，全程線上提交材料、電子簽名、查詢進(jìn)度。
- 步驟：進(jìn)入公眾號→服務(wù)大廳→慢性病申報(bào)→填寫信息→上傳病歷資料→提交申請→等待專家評審→查詢結(jié)果。
- 所需材料：住院病歷首頁或門診病歷、診斷證明書、相關(guān)檢查化驗(yàn)結(jié)果（照片大小<5MB）。
線下申請
- 每月1-5日（節(jié)假日順延）到二級甲等以上（含二甲）醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>提交材料。
- 流程：醫(yī)院初審→填寫申請表→專家審核（每月11-15日）→經(jīng)辦機(jī)構(gòu)錄入信息→次月起享受待遇。
- 所需材料：住院病史資料、近兩個(gè)月二甲以上醫(yī)院檢查報(bào)告單、社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件。
申請方式 | 辦理渠道 | 所需材料 | 辦理時(shí)限 |
|---|---|---|---|
線上申請 | 山西醫(yī)保微信公眾號 | 病歷、診斷證明、檢查報(bào)告（電子版） | 20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié) |
線下申請 | 二甲以上醫(yī)院醫(yī)?？?/p> | 病歷、檢查報(bào)告、社保卡（紙質(zhì)版） | 每月受理，次月享受待遇 |
三、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與待遇規(guī)則
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 全省統(tǒng)一執(zhí)行46種病種準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)，長治市延續(xù)3種地方病種按原政策執(zhí)行。
- 互斥病種不可同時(shí)享受待遇（如尿毒癥透析與腎移植抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病與支氣管哮喘等）。
待遇規(guī)則
- 報(bào)銷比例：政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷70%，無起付線，乙類項(xiàng)目按住院政策先行自付。
- 限額管理：門診特殊疾病無年度限額，門診慢性病按病種設(shè)置限額（如糖尿病5000元/年）。
- 多病種待遇：多個(gè)慢性病按最高限額病種+其他病種50%限額執(zhí)行；特殊疾病與慢性病并存時(shí)，特殊疾病累計(jì)按住院限額，慢性病單獨(dú)計(jì)算。
待遇類型 | 報(bào)銷比例 | 起付線 | 年度限額 | 多病種疊加規(guī)則 |
|---|---|---|---|---|
門診特殊疾病 | 70% | 無 | 無（同住院最高限額） | 累計(jì)按住院限額執(zhí)行 |
門診慢性病 | 70% | 無 | 按病種設(shè)置（如5000元） | 最高限額病種+其他50% |
四、注意事項(xiàng)與便民服務(wù)
時(shí)限要求
- 全省統(tǒng)一受理到辦結(jié)不超過20個(gè)工作日，惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等病種隨時(shí)受理、及時(shí)辦結(jié)。
- 線下申請每月集中受理，認(rèn)定通過后次月起享受待遇。
便民措施
- 異地就醫(yī)：退休異地安置及長期駐外人員可縮短認(rèn)定時(shí)限，支持異地直接結(jié)算。
- 方案調(diào)整：病情需更改治療方案時(shí)，提供病史依據(jù)，經(jīng)專家審核后調(diào)整。
- 進(jìn)度查詢：線上申請可通過公眾號實(shí)時(shí)查詢評審進(jìn)度及結(jié)果。
2025年山西長治門診特殊病種申請路徑已全面優(yōu)化，線上線下雙渠道并行，材料精簡、時(shí)限縮短、待遇統(tǒng)一，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保服務(wù)便捷度，讓參保群眾在家門口即可高效享受門診慢特病保障。
