2025年海南三沙門診共濟賬戶，是海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險普通門診共濟保障機制在三沙市的落地執(zhí)行，參保人員普通門診費用可按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付，并實現(xiàn)家庭共濟。
2025年海南三沙門診共濟賬戶，是指在三沙市參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的人員，其普通門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，同時個人賬戶資金可用于本人及近親屬醫(yī)療費用共濟使用的保障機制。該機制通過調(diào)整基金結(jié)構(gòu)，擴大統(tǒng)籌基金池，提高門診報銷比例和支付限額，切實減輕參保人員門診醫(yī)療負擔(dān)，并支持家庭共濟，增強醫(yī)保資金使用效率。
一、門診共濟賬戶的基本概念與性質(zhì)
賬戶性質(zhì)
門診共濟賬戶并非獨立賬戶，而是城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的一部分。其資金來源于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，不單獨建賬、不另行籌資。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診費用，可由統(tǒng)籌基金按比例支付。與個人賬戶的關(guān)系
個人賬戶資金仍歸個人所有，可用于支付本人及近親屬（配偶、父母、子女）在定點醫(yī)藥機構(gòu)的政策范圍內(nèi)自付費用，實現(xiàn)家庭共濟。門診共濟機制主要解決普通門診費用統(tǒng)籌報銷問題，個人賬戶則用于補充支付。
二、保障范圍與支付標(biāo)準
保障范圍
參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，包括一般診療費、藥品費、檢查檢驗費等，均可納入統(tǒng)籌基金支付范圍。以下費用不納入支付：- 已納入住院結(jié)算的院前急、搶救等費用；
- 住院期間發(fā)生的門診費用；
- 超過年度最高支付標(biāo)準的費用；
- 應(yīng)由工傷保險、第三人、公共衛(wèi)生或境外支付的費用。
支付標(biāo)準
不同級別醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準、報銷比例和年度最高支付限額如下表所示：
醫(yī)療機構(gòu)級別 | 年度起付標(biāo)準（元） | 統(tǒng)籌基金支付比例（在職/退休） | 年度最高支付限額（元） |
|---|---|---|---|
一級及以下 | 10 | 70%/70% | 1500（在職）/2000（退休） |
二級 | 50 | 60%/60% | 同上 |
三級 | 100 | 50%/50% | 同上 |
退休人員繳費年限未達規(guī)定年限的，每少一年支付比例降低3%。
三、家庭共濟機制
共濟對象
參保人員可將其醫(yī)保個人賬戶資金共濟給近親屬使用，包括配偶、父母、子女。2024年10月起，海南進一步擴大共濟范圍，明確近親屬定義。共濟使用方式
- 綁定親情賬戶：通過“海南醫(yī)?！盇PP或微信小程序綁定近親屬親情賬戶。
- 開通家庭共濟：完成親情賬戶綁定后，選擇“家庭共濟”功能創(chuàng)建授權(quán)。
- 資金用途：共濟資金可用于支付近親屬在定點醫(yī)藥機構(gòu)的政策范圍內(nèi)自付費用，包括門診、住院、購藥等。
四、申請與使用流程
參保要求
凡參加海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的人員（含三沙市），自動享受門診共濟保障，無需單獨申請。費用結(jié)算
- 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)個人支付部分可用個人賬戶或現(xiàn)金支付；
- 應(yīng)統(tǒng)籌基金支付部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；
- 異地就醫(yī)已實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，可即時結(jié)算；未聯(lián)網(wǎng)的，需先行墊付，二年內(nèi)憑票據(jù)回參保地報銷。
家庭共濟辦理
- 下載“海南醫(yī)保”APP或微信搜索“海南醫(yī)?！毙〕绦颍?/li>
- 綁定“親情賬戶”，上傳近親屬身份信息；
- 選擇“家庭共濟”功能，創(chuàng)建共濟關(guān)系即可使用。
2025年海南三沙門診共濟賬戶，通過統(tǒng)籌基金與個人賬戶相結(jié)合，既提高了普通門診報銷水平，又實現(xiàn)了家庭共濟，有效緩解參保人員門診醫(yī)療負擔(dān)，提升醫(yī)保資金使用效益，惠及廣大參保職工及其家庭。