70%
2025年福建廈門(mén)門(mén)特病目錄外費(fèi)用處理主要涉及慢性特殊病種門(mén)診報(bào)銷，在相應(yīng)病種年度報(bào)銷限額內(nèi)，按新規(guī)范圍內(nèi)費(fèi)用的70%進(jìn)行報(bào)銷，乙類項(xiàng)目先由個(gè)人自付10%后計(jì)算。
一、門(mén)特病目錄外費(fèi)用處理概述
門(mén)特病，即慢性特殊病種，是指病情相對(duì)穩(wěn)定、需要長(zhǎng)期在門(mén)診治療并納入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付范圍的慢性或重癥疾病。門(mén)特病目錄外費(fèi)用是指患者在治療過(guò)程中，使用目錄外藥品或診療項(xiàng)目所產(chǎn)生的費(fèi)用。
1. 報(bào)銷比例
- 70%：門(mén)特病目錄內(nèi)費(fèi)用按新規(guī)范圍內(nèi)費(fèi)用的70%進(jìn)行報(bào)銷。
- 60%：乙類項(xiàng)目先由個(gè)人自付10%，剩余部分按60%進(jìn)行報(bào)銷。
2. 年度支付限額
門(mén)特病報(bào)銷設(shè)有年度支付限額，具體限額根據(jù)地區(qū)和醫(yī)保類型（職工醫(yī)保或居民醫(yī)保）有所不同。
3. 異地就醫(yī)報(bào)銷
- 省內(nèi)異地就醫(yī)：無(wú)需備案，可直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
- 跨省異地就醫(yī)：需提前辦理備案手續(xù)，部分病種可在就醫(yī)地直接結(jié)算。報(bào)銷比例執(zhí)行參保人當(dāng)?shù)氐漠惖鼐歪t(yī)政策。
二、門(mén)特病目錄外費(fèi)用處理具體流程
1. 報(bào)銷條件
患者需要提供以下材料進(jìn)行報(bào)銷：
- 門(mén)診報(bào)銷：門(mén)診發(fā)票、合作醫(yī)療證歷本（或病歷）。
- 住院報(bào)銷：住院發(fā)票、合作醫(yī)療證歷本（或病歷）、費(fèi)用明細(xì)清單、出院小結(jié)等。
- 特殊病種報(bào)銷：特殊病種門(mén)診治療相關(guān)化驗(yàn)報(bào)告單等。
2. 報(bào)銷流程
- 門(mén)診報(bào)銷：參保人員在區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，可憑本人醫(yī)療卡、有效身份證（或戶口簿）直接刷卡報(bào)銷。
- 住院報(bào)銷：參保人員在區(qū)內(nèi)及區(qū)外市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，出院結(jié)賬時(shí)可直接刷卡報(bào)銷。在市外二級(jí)及二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，應(yīng)在出院后三個(gè)月內(nèi)，由參保人或其家屬帶醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票等材料到區(qū)服務(wù)中心新農(nóng)合窗口報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用。
- 特殊病種門(mén)診報(bào)銷：參合人員需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定符合慢特病病種條件后，方可享受相關(guān)待遇。
三、門(mén)特病目錄外費(fèi)用處理注意事項(xiàng)
- 參合人員報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)時(shí)，應(yīng)持本人合作醫(yī)療證、醫(yī)藥費(fèi)單據(jù)原件、門(mén)診病歷、處方報(bào)銷聯(lián)等材料。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未及時(shí)辦理結(jié)算的，補(bǔ)償費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
- 參合人員要于次年度的一個(gè)月內(nèi)辦理完畢上年度的報(bào)銷結(jié)算，未辦理的視為自動(dòng)放棄報(bào)銷。
- 醫(yī)保報(bào)銷范圍可能因地區(qū)、醫(yī)保類型以及具體方案調(diào)整而有所差異。參保人員在使用醫(yī)保時(shí)，應(yīng)提前了解當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保方案，以便更好地享受醫(yī)保待遇。
通過(guò)以上流程和注意事項(xiàng)，參保人員可以更好地了解和處理門(mén)特病目錄外費(fèi)用，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。