最快3個工作日完成審核，覆蓋12類重大疾病
2025年江蘇省門診特殊病種申報采用“線上+線下”雙通道模式，患者可通過定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或省級政務(wù)平臺完成全流程辦理，實現(xiàn)“一次提交、多部門聯(lián)審”。
一、申報資格與病種范圍
- 適用對象：江蘇省基本醫(yī)療保險參保人員（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），需符合國家及江蘇省門診特殊病種診斷標準。
- 覆蓋病種：
- 惡性腫瘤（含治療期及康復(fù)期）
- 器官移植后抗排異治療
- 慢性腎功能衰竭（透析及非透析治療）
- 嚴重精神障礙（含精神分裂癥、雙相情感障礙等8類）
- 其他：血友病、肺動脈高壓、罕見病目錄內(nèi)疾病等，共12大類。
二、申報流程與方式
線上申報
- 平臺選擇：登錄“江蘇醫(yī)保云”APP或“蘇服辦”政務(wù)平臺，進入“門診特病申報”模塊。
- 材料上傳：需提交電子版身份證、醫(yī)?？?、病理報告、出院小結(jié)、診斷證明書及《門診慢特病病種待遇申請表》（專科副主任以上醫(yī)師簽名并加蓋醫(yī)院公章）。
- 審核時效：系統(tǒng)自動校驗基礎(chǔ)信息，3個工作日內(nèi)反饋初審結(jié)果，疑難病例最長不超過10個工作日。
線下辦理
- 定點醫(yī)院直報：全省326家二級及以上醫(yī)療機構(gòu)設(shè)“門診特病服務(wù)專窗”，支持一站式材料審核與提交。例如：徐礦總醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院等可實現(xiàn)“確診即申報”。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)：攜帶原件至參保地醫(yī)保中心窗口辦理，需填寫《江蘇省門診特殊病種待遇認定表》（附2張一寸照片）。
| 申報方式對比 | 線上申報 | 線下辦理 |
|---|---|---|
| 適用場景 | 異地就醫(yī)、材料齊全者 | 需現(xiàn)場咨詢、復(fù)雜病例 |
| 材料要求 | 高清掃描件/照片 | 紙質(zhì)原件 |
| 辦理時效 | 3-10個工作日 | 即收即審，5個工作日內(nèi)完成 |
| 進度查詢 | APP實時追蹤 | 短信通知或電話查詢 |
三、材料清單與注意事項
核心材料：
- 身份證明：參保人身份證或社?？ㄕ疵鎻?fù)印件；
- 醫(yī)療文書：近1年內(nèi)二級以上醫(yī)院出具的病理報告、影像學(xué)檢查、血檢報告等；
- 申請表：由副主任及以上醫(yī)師填寫并簽章的《門診慢特病病種待遇申請表》（一式兩份）。
特殊情形：
- 兒童患者：需額外提供出生證明及監(jiān)護人身份證；
- 精神類疾病：須附三級精神專科醫(yī)院出具的疾病診斷證明書及病程記錄；
- 異地確診：外省醫(yī)院材料需加蓋“病案室公章”并經(jīng)參保地醫(yī)保局核驗。
四、待遇生效與復(fù)查機制
- 待遇生效時間：審核通過后次月1日起享受門診特病專項報銷，年度支付限額根據(jù)病種設(shè)定（如惡性腫瘤最高15萬元/年）。
- 動態(tài)復(fù)查：每2年需提交近期復(fù)查報告至醫(yī)保部門，未達標者自動退出保障名單。
江蘇省通過智能化審核與多層級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，顯著提升門診特病申報效率。建議患者優(yōu)先選擇線上申報以減少奔波，并提前與主治醫(yī)師溝通確保材料完整性。重大疾病醫(yī)療保障政策的持續(xù)優(yōu)化，為患者減輕經(jīng)濟負擔提供了堅實支撐。