30余種疾病納入保障范圍，政策動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制持續(xù)優(yōu)化。
山西省門診慢特病慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)以醫(yī)保政策為核心，通過規(guī)范化管理減輕患者長期門診治療負(fù)擔(dān)。現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)涵蓋心腦血管、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)等重大慢性病，2025年將延續(xù)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，強(qiáng)化病種覆蓋與待遇公平性，最終政策以山西省醫(yī)療保障局官方發(fā)布為準(zhǔn)。
一、 覆蓋病種與認(rèn)定條件
- 病種范圍
納入高血壓、糖尿病、冠心病、慢性心力衰竭、腦卒中后遺癥、慢性阻塞性肺疾病等30余種高發(fā)慢性病，惡性腫瘤門診放化療、器官移植抗排異治療等特殊病種單列管理。 - 認(rèn)定條件
- 診斷標(biāo)準(zhǔn)：需二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，提供病理報(bào)告或?qū)？茩z查（如糖化血紅蛋白≥7%）。
- 病程要求：多數(shù)病種需持續(xù)治療6個(gè)月以上，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎需符合ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)。
- 材料清單：身份證、社?？ā赡陜?nèi)住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告原件。
二、 待遇保障與報(bào)銷規(guī)則
- 費(fèi)用結(jié)算機(jī)制
待遇類型 報(bào)銷比例 年度限額（元） 備注 普通慢性病 70%-80% 1500-4000 如高血壓、哮喘 特殊慢性病 85%-90% 8000-15000 含惡性腫瘤、血友病 精準(zhǔn)扶貧對象 提高5%-10% 限額上浮20% 需提供民政部門證明 - 支付規(guī)則
- 起付線：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度累計(jì)200元，職工醫(yī)保無起付線。
- 目錄外藥品不予報(bào)銷，國談藥品按特殊比例結(jié)算。
三、 申請流程與動(dòng)態(tài)管理
- 操作路徑
- 提交材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院專窗
- 專家評審（20個(gè)工作日內(nèi)完成）
- 發(fā)放《門診慢特病待遇證》并綁定社?？?/li>
- 監(jiān)管機(jī)制
- 復(fù)審要求：高血壓等病種每兩年復(fù)檢，惡性腫瘤患者提供年度治療計(jì)劃。
- 違規(guī)處理：虛假材料者取消3年申請資格，并追回醫(yī)?；稹?/li>
山西省門診慢特病政策持續(xù)優(yōu)化病種準(zhǔn)入與退出機(jī)制，2025年將重點(diǎn)擴(kuò)大罕見病保障范圍，同步推進(jìn)電子化申請平臺建設(shè)，確保參保群眾及時(shí)享受規(guī)范化、可持續(xù)的醫(yī)療保障服務(wù)。