自然年度內(nèi)起付線累計(jì)不超過300元，在職職工最高支付限額1500元，退休人員2000元。
2025年湖南湘潭門診共濟(jì)賬戶扣款遵循“先統(tǒng)籌報(bào)銷、后個(gè)人賬戶支付”原則，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診時(shí)，政策范圍內(nèi)費(fèi)用先由門診統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷，剩余個(gè)人自負(fù)部分可通過本人或家庭成員的醫(yī)保個(gè)人賬戶直接支付，無需額外申請。
一、門診共濟(jì)賬戶扣款規(guī)則
1. 普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用，按以下標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算：
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別 | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元/年累計(jì)） | 報(bào)銷比例 | 最高支付限額（元/年） |
|---|---|---|---|
| 一級及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) | 0 | 70% | 在職1500/退休2000 |
| 二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 200（累計(jì)不超300） | 60% | 在職1500/退休2000 |
| 三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 300（累計(jì)不超300） | 60% | 在職1500/退休2000 |
報(bào)銷公式：報(bào)銷金額=（政策范圍內(nèi)費(fèi)用-起付標(biāo)準(zhǔn)）×報(bào)銷比例，個(gè)人僅需支付自負(fù)部分（含起付線、目錄外費(fèi)用及報(bào)銷后剩余金額）。
2. 特殊情形處理
- 住院期間：不享受門診統(tǒng)籌待遇，相關(guān)費(fèi)用按住院政策結(jié)算。
- 急診費(fèi)用：72小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)為住院的，急診費(fèi)用合并計(jì)入住院費(fèi)用；急診死亡的按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷；其他急診費(fèi)用按普通門診規(guī)則報(bào)銷。
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)就診無需備案，憑醫(yī)保電子憑證或身份證直接結(jié)算，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與參保地一致。
二、個(gè)人賬戶扣款范圍與流程
1. 個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)
- 在職職工：個(gè)人繳納的2%醫(yī)保費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶，單位繳納部分納入統(tǒng)籌基金。
- 退休人員：按全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)75元/月定額劃入，不區(qū)分原單位性質(zhì)。
2. 家庭共濟(jì)使用規(guī)則
- 適用人群：個(gè)人賬戶資金可支付本人及配偶、父母、子女的醫(yī)療費(fèi)用，包括：
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分（如門診自付、住院自費(fèi)等）；
- 定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的個(gè)人費(fèi)用；
- 家庭成員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、惠民保等的個(gè)人繳費(fèi)。
- 使用方式：就醫(yī)時(shí)需出示本人醫(yī)保憑證，系統(tǒng)自動優(yōu)先扣除本人賬戶，余額不足可調(diào)用已綁定家庭成員賬戶資金，扣款順序由綁定協(xié)議確定。
3. 綁定與結(jié)算流程
- 線上綁定：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或湘潭醫(yī)保公眾號，進(jìn)入“親情賬戶”模塊添加家庭成員信息（需身份證或戶口本等關(guān)系證明）。
- 直接結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診時(shí)，系統(tǒng)實(shí)時(shí)完成統(tǒng)籌報(bào)銷與個(gè)人賬戶扣款，參保人僅支付最終自負(fù)金額，無需事后報(bào)銷。
三、其他注意事項(xiàng)
- 不予報(bào)銷情形：非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用、公共衛(wèi)生/健身/保健消費(fèi)、住院期間門診費(fèi)用等。
- 賬戶安全性：共濟(jì)僅限配偶、父母、子女范圍，不得轉(zhuǎn)借他人；密碼需定期修改，避免資金被盜用。
- 政策動態(tài)：門診慢特病（如高血壓、糖尿病等43個(gè)病種）按單獨(dú)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷（在職80%、退休85%），與普通門診額度分開累計(jì)，不重復(fù)享受。
門診共濟(jì)賬戶通過“統(tǒng)籌基金報(bào)銷+個(gè)人賬戶支付”雙重保障，既減輕日常門診負(fù)擔(dān)，又實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)療費(fèi)用的互助共濟(jì)。參保人員可通過定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算享受待遇，無需額外跑腿，政策覆蓋全體職工醫(yī)保參保人，切實(shí)提升醫(yī)?；鹗褂眯逝c民生保障水平。