36種病種，線上申請4-6天出結(jié)果
參保人員需先確認病種，準(zhǔn)備二級及以上醫(yī)院的診斷證明、病歷等材料，通過線上或線下渠道提交申請，經(jīng)審核通過后享受門診特病報銷待遇，42種國家談判藥納入報銷且不設(shè)起付線。
一、門診特病保障范圍
1. 病種范圍
2025年河南省門診特病包含36種病種，新增甲狀腺功能亢進癥、克羅恩病、再生障礙性貧血等10種，涵蓋肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、惡性腫瘤等。
2. 藥品與報銷額度
- 特藥范圍：42種國家談判藥納入門診特病管理，包括肺癌靶向藥、器官移植抗排異藥等，可在定點醫(yī)院門診或“雙通道”藥店直接報銷。
- 報銷額度：不同病種月度限額不同，如克羅恩病每月200元，肝硬化每月600元。
二、申請條件與材料
1. 申請條件
- 參保人員（職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保）確診患有上述36種門診特病之一。
- 需提供二級及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書、病理報告、檢查報告等確診材料。
2. 必備材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 本人身份證、醫(yī)保卡（或社?？ǎ?fù)印件；未成年人提供戶口本。 |
| 診斷材料 | 二級及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（需明確病種）、近2年內(nèi)住院病歷或近6個月門診病歷（加蓋醫(yī)院印章）。 |
| 其他材料 | 異地長期居住參保人員需額外提供《異地長期居住備案表》；1寸免冠照片2張（部分線下申請需提供）。 |
三、申請流程
1. 線上申請（推薦）
- 渠道：通過“河南省醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺”官網(wǎng)、“河南醫(yī)?！敝Ц秾?微信小程序、“豫事辦”或參保地醫(yī)保部門指定APP提交。
- 步驟：
① 下載并填寫《門診特殊疾病待遇認定申請表》；
② 上傳電子版材料（身份證、病歷、診斷證明等）；
③ 提交后等待審核，結(jié)果將通過短信通知（4-6天出結(jié)果）。
2. 線下申請
- 地點：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口或定點醫(yī)院醫(yī)保辦。
- 步驟：
① 領(lǐng)取并填寫《門診特殊疾病鑒定申請表》，由主治醫(yī)師簽字確認；
② 提交紙質(zhì)材料（身份證、病歷、照片等）；
③ 醫(yī)保部門審核后反饋結(jié)果，通過后發(fā)放特病待遇憑證。
3. 代辦與輔助申請
- 家屬代辦：行動不便人員可由家屬攜帶雙方身份證及材料辦理。
- 醫(yī)院協(xié)助：住院患者可由定點醫(yī)院醫(yī)保辦協(xié)助上傳住院病歷，簡化申請流程。
四、待遇享受與報銷規(guī)則
1. 報銷標(biāo)準(zhǔn)
| 醫(yī)保類型 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 支付比例 | 限額說明 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 1000元（中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)900元） | 甲類病種85%，乙類病種75% | 與住院費用合并計算年度支付限額 |
| 居民醫(yī)保 | 按各地政策執(zhí)行 | 70%-90%（具體按病種劃分） | 單獨設(shè)定門診特病年度限額 |
免起付線病種：尿毒癥、血友病、重度精神病及42種特藥。
2. 就醫(yī)與結(jié)算
- 定點要求：需在門診特病定點醫(yī)院或“雙通道”藥店就醫(yī)購藥。
- 直接結(jié)算：特病待遇生效后，醫(yī)保系統(tǒng)自動標(biāo)識，結(jié)算時直接扣除報銷部分，個人僅支付自付金額。
參保人員可通過線上渠道實時查詢申請進度，審核通過后按規(guī)定享受門診特病報銷，有效減輕長期用藥及治療負擔(dān)。建議首次申請前確認病種范圍及材料要求，避免因資料不全延誤審核。