46種病種，集中申報期2024年12月23日至2025年1月22日，可線上線下申報，待遇享受期2個參保年度
2025年陜西榆林地區(qū)門特急診特病認定涵蓋46種病種，參保人員需在規(guī)定時間內通過線上或線下渠道提交申請，經審核通過后可享受2個參保年度的門診慢特病待遇，包括費用報銷、異地結算等權益。
一、申報認定
1. 申報時間
- 集中申報期：2024年12月23日至2025年1月22日。
- 常規(guī)申報期：集中申報期結束后，每月1日至15日可申報。
- 即時申報病種：惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、透析（含血液透析、腹膜透析），不受申報期限制，可隨時申請。
- 申報次數(shù)：本年度內每個參保人員可申報兩次。
2. 申報病種
共46種，主要包括：
- 常見慢性病：高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、類風濕性關節(jié)炎等。
- 重大疾病：惡性腫瘤門診治療（放療、化療）、惡性腫瘤康復治療、透析、器官移植抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血等。
- 特殊病種：兒童苯丙酮尿癥（限居民）、腦癱（限居民）、兒童生長激素缺乏癥（限居民）、氟骨病、大骨節(jié)病等。
- 調整說明：原“惡性腫瘤門診治療”分為“惡性腫瘤門診治療”和“惡性腫瘤康復治療”；高血壓、糖尿病等可在病種支付限額內購買降血脂藥物。
3. 申報資料
| 資料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份憑證 | 有效身份證件、醫(yī)保電子憑證或社會保障卡。 |
| 申請表 | 《延安市門診慢特病病種待遇認定申請表》（僅線下申報時需提供）。 |
| 病歷資料 | 近兩年二級及以上定點醫(yī)療機構住院病歷復印件；無住院病歷的，需提供近兩年兩次二級及以上定點醫(yī)療機構門診病歷、診斷證明書及相關檢查/化驗報告單。 |
| 其他 | 往年相關住院病歷可一并提供，輔助認定。 |
4. 申報流程
- 線上辦理：通過“延安醫(yī)保”微信公眾號→“掌上服務”→“慢特病申報”登錄小程序，上傳身份證件，填寫參保信息，選擇申報病種（最多2個），上傳資料后提交，可通過小程序查詢審核進度。
- 線下辦理：攜帶相關資料到參保地醫(yī)保經辦機構服務窗口現(xiàn)場提交。
5. 認定結果查詢
通過“延安市門診慢特病申報”小程序查看審核進度及最終認定結果。
二、待遇享受
1. 待遇享受期限
- 集中申報：經認定合格后，從所申請年度的1月1日起享受待遇。
- 常規(guī)申報：認定合格后次月開始享受待遇。
- 即時申報病種：認定合格后立即享受待遇。
- 待遇周期：2個參保年度（自然年度）。
- 年度限額計算：參保年度內認定的，按病種年度最高支付限額月平均值乘以剩余月份數(shù)取整確定。
2. 多病種待遇
- 申報數(shù)量：每個參保人員最多可申報兩個病種。
- 限額疊加：同時認定兩種門診慢特病的，年度最高支付限額在待遇較高病種限額基礎上增加1000元。
- 病種變更：待遇期內可申報增加新病種，若已享受兩種病種待遇，需先終止一種，新病種待遇享受期與首個病種一致。
3. 待遇接續(xù)與銜接
| 情形 | 處理方式 |
|---|---|
| 醫(yī)保關系轉移 | 省內轉移且轉入地有同病種的，身份同步轉移，按轉入地標準享受剩余月份待遇；轉入地無同病種的，待遇自然終止。 |
| 參保險種變化 | 無需重新認定，按新險種標準享受待遇至原期限結束，年度支付限額合并計算。 |
| 與門診“兩病”銜接 | 未達慢特病標準的，按門診“兩病”政策報銷；達標的按慢特病政策報銷，兩者待遇不疊加。 |
| 特殊藥品（特藥） | 特藥費用按特藥保障政策執(zhí)行，不納入慢特病支付范圍及限額。 |
三、費用結算
1. 本地結算
- 定點醫(yī)藥機構：在門診慢特病定點醫(yī)療機構或持處方到定點零售藥店就醫(yī)購藥，可直接結算。
- 用藥管理：定點醫(yī)療機構可根據(jù)病情開具長期處方，最長不超過12周。
- 支付方式：統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構結算；起付線、個人自付部分由參保人員用個人賬戶或現(xiàn)金支付。
2. 異地結算
- 就醫(yī)要求：需在異地二級及以上定點醫(yī)院就醫(yī)購藥；醫(yī)院無所需藥品的，需由該醫(yī)院出具外購用藥處方或證明，到定點零售藥店購藥。
- 報銷流程：未能直接結算的，個人先行墊付，于次年6月底前持發(fā)票、費用清單、社?？ǎㄡt(yī)保碼）、外購處方（藥店購藥時）到參保地醫(yī)保經辦機構報銷。
參保人員可通過線上線下渠道及時申報門特急診特病，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇，如有疑問可咨詢當?shù)蒯t(yī)保經辦機構獲取詳細指導。
