20個工作日
新疆塔城地區(qū)門診特殊病種辦理遵循自治區(qū)統(tǒng)一政策，參保人員需準(zhǔn)備身份證明、申請表和病歷資料，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)初審和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)核后，20個工作日內(nèi)完成認(rèn)定，享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
一、辦理條件與適用對象
參保人員范圍
- 職工醫(yī)保參保人員：包括在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員
- 居民醫(yī)保參保人員：城鄉(xiāng)居民、學(xué)生兒童、非本地戶籍持有居住證人員
- 特殊人群：公務(wù)員、醫(yī)療救助對象等按規(guī)定享受額外補助
疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 發(fā)病率相對較高，治療周期長
- 臨床診斷明確，治療方案穩(wěn)定
- 病情已過急性期，有效治療可在門診進(jìn)行
- 門診費用負(fù)擔(dān)重，普通門診統(tǒng)籌難以保障
- 治療所需主要藥品、診療項目在醫(yī)保目錄內(nèi)
二、病種目錄與待遇標(biāo)準(zhǔn)
病種分類與范圍
- 門診特殊疾病：惡性腫瘤（含白血?。?、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性腎功能衰竭、血友病等重癥疾病
- 門診慢性病：高血壓Ⅱ期以上、糖尿病、冠心病、腦血管病后遺癥、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病等常見慢性病
- 特殊病種：兒童先天性心臟病、兒童先天性白血病（僅限居民醫(yī)保）
待遇標(biāo)準(zhǔn)對比
保險類型病種分類支付比例年度支付限額起付標(biāo)準(zhǔn)職工醫(yī)保
門診特殊疾病
90%
最高12萬元
無起付線
職工醫(yī)保
門診慢性病
90%
1500-7000元
無起付線
居民醫(yī)保
門診特殊疾病
三級60%、二級80%、一級90%
最高12萬元
無起付線
居民醫(yī)保
門診慢性病
三級60%、二級80%、一級90%
高血壓等1800元，其他1200元
無起付線
三、辦理流程與材料要求
申請材料準(zhǔn)備
- 身份證明：醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?/li>
- 申請表格：《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》
- 病歷資料：門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告等能夠證明病情的材料
- 特殊情況：委托他人辦理需提供委托人和被委托人身份證明
辦理流程詳解
辦理環(huán)節(jié)辦理地點辦理方式辦理時限注意事項申請受理
二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)
現(xiàn)場或線上申請
即時受理
提供完整材料
醫(yī)療機構(gòu)初審
定點醫(yī)療機構(gòu)
專家評審
10個工作日
互認(rèn)檢查檢驗結(jié)果
醫(yī)保經(jīng)辦復(fù)核
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)
系統(tǒng)審核
10個工作日
結(jié)果及時告知
待遇享受
定點醫(yī)藥機構(gòu)
直接結(jié)算
認(rèn)定通過后生效
憑社?？ɑ蜥t(yī)保碼結(jié)算
特殊情形處理
- 免申即享：惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等病種試行"免申即享"
- 結(jié)果互認(rèn)：疆內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)參保關(guān)系時，門診慢特病待遇認(rèn)定結(jié)果互認(rèn)
- 長期處方：病情穩(wěn)定患者可開具4-12周長期處方
- 異地就醫(yī)：疆內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，跨省異地逐步推進(jìn)
四、待遇享受與管理規(guī)定
就醫(yī)購藥管理
- 定點選擇：參保人員可自行選擇具備相應(yīng)治療資格的定點醫(yī)藥機構(gòu)
- 處方管理：一般處方4周用量，病情穩(wěn)定可延長至12周
- 結(jié)算方式：直接結(jié)算，個人支付自付部分
- 電子處方：可開展電子處方流轉(zhuǎn)、處方外配醫(yī)保結(jié)算
待遇終止情形
- 欺詐騙保等騙取醫(yī)保基金的
- 經(jīng)查實或復(fù)審不符合門診慢特病待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的
- 主動申請終止門診慢特病待遇享受的
- 其他應(yīng)予終止門診慢特病待遇享受的情形
新疆塔城地區(qū)門診特殊病種辦理政策規(guī)范統(tǒng)一，流程便捷高效，切實減輕了參保患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。參保人員只需按規(guī)定準(zhǔn)備材料，通過醫(yī)療機構(gòu)初審和醫(yī)保復(fù)核，即可在20個工作日內(nèi)完成認(rèn)定，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，實現(xiàn)病有所醫(yī)、醫(yī)有所保。
