2025年河南省門特透析患者醫(yī)保支付次數(shù)上限為每月13次，年度累計(jì)不超過(guò)156次。
河南省針對(duì)門診特殊疾病（門特）中的透析治療制定了明確的醫(yī)保支付次數(shù)限制政策，旨在保障終末期腎病患者獲得必要治療的合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，確保醫(yī)?；?/strong>的可持續(xù)運(yùn)行。該政策適用于參加河南省職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的透析患者，涵蓋血液透析和腹膜透析兩種主要治療方式。
一、政策適用范圍與基本規(guī)定
適用人群
該政策主要針對(duì)經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為終末期腎病，需長(zhǎng)期進(jìn)行透析治療的參?；颊?/strong>。包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，但公務(wù)員補(bǔ)助和商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋的額外次數(shù)不受此限制。治療方式分類
血液透析和腹膜透析在次數(shù)計(jì)算上采用不同標(biāo)準(zhǔn)：血液透析按實(shí)際治療次數(shù)統(tǒng)計(jì)，腹膜透析則按每日1次折算（每月按30天計(jì)），超出部分需自費(fèi)或申請(qǐng)特殊審批。地區(qū)差異
鄭州洛陽(yáng)等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)可在此基礎(chǔ)上上浮10%，而信陽(yáng)周口等醫(yī)療資源緊張地區(qū)則嚴(yán)格執(zhí)行省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。具體執(zhí)行以當(dāng)?shù)?strong>醫(yī)保局文件為準(zhǔn)。
表：河南省不同地區(qū)透析次數(shù)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比
| 地區(qū)類型 | 血液透析（次/月） | 腹膜透析（折算次/月） | 上浮比例 | 特殊審批要求 |
|---|---|---|---|---|
| 省級(jí)標(biāo)準(zhǔn) | 13 | 30 | 0% | 需三級(jí)醫(yī)院證明 |
| 經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū) | 14-15 | 33 | 10%-15% | 需市級(jí)醫(yī)保局備案 |
| 資源緊張地區(qū) | 13 | 30 | 0% | 嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
二、費(fèi)用支付與報(bào)銷機(jī)制
報(bào)銷比例
職工醫(yī)保參保者透析費(fèi)用報(bào)銷比例為85%-90%，居民醫(yī)保為70%-75%。超出次數(shù)限制的部分，報(bào)銷比例下降20-30個(gè)百分點(diǎn)。建檔立卡貧困戶可享受額外補(bǔ)貼。支付方式
采用按次付費(fèi)與按病種付費(fèi)相結(jié)合的模式。常規(guī)透析按次結(jié)算，并發(fā)癥治療納入住院費(fèi)用計(jì)算。腹膜透析藥品費(fèi)用實(shí)行定額包干。異地就醫(yī)
在省內(nèi)異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)透析，次數(shù)限制與參保地一致；跨省就醫(yī)需提前備案，否則報(bào)銷比例降低10%，且次數(shù)限制按就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
表：不同醫(yī)保類型透析費(fèi)用報(bào)銷對(duì)比
| 醫(yī)保類型 | 常規(guī)報(bào)銷比例 | 超限后比例 | 年度封頂線 | 特殊群體優(yōu)惠 |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 85%-90% | 60%-65% | 10萬(wàn)元 | 無(wú) |
| 居民醫(yī)保 | 70%-75% | 50%-55% | 8萬(wàn)元 | 建檔立卡戶+5% |
| 公務(wù)員補(bǔ)助 | 90%-95% | 75%-80% | 15萬(wàn)元 | 額外商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋 |
三、特殊情況處理與監(jiān)督機(jī)制
超限申請(qǐng)
因病情需要確需增加透析次數(shù)的，需由主治醫(yī)師出具證明，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核后報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局審批。急性并發(fā)癥患者可臨時(shí)增加3-5次，事后補(bǔ)辦手續(xù)。違規(guī)處理
對(duì)虛構(gòu)次數(shù)、分解收費(fèi)等違規(guī)行為，醫(yī)保部門將追回違規(guī)費(fèi)用，并處2-5倍罰款。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核將受影響，嚴(yán)重者取消醫(yī)保資格。動(dòng)態(tài)調(diào)整
醫(yī)保局每?jī)赡暝u(píng)估一次政策執(zhí)行情況，根據(jù)醫(yī)療成本變化和基金承受能力調(diào)整次數(shù)限制。2025年標(biāo)準(zhǔn)較2023年上調(diào)1次，主要考慮通脹因素和治療需求增長(zhǎng)。
河南省通過(guò)科學(xué)設(shè)定透析次數(shù)上限，既保障了重癥患者的基本治療需求，又有效控制了醫(yī)保支出。政策設(shè)計(jì)兼顧公平性與可持續(xù)性，通過(guò)差異化標(biāo)準(zhǔn)和彈性機(jī)制適應(yīng)不同地區(qū)和群體的實(shí)際情況，為慢性腎病患者提供了穩(wěn)定的醫(yī)療保障。
