需填寫《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》，并附上病歷資料、檢查報告、疾病診斷證明等相關(guān)材料并加蓋醫(yī)院印章。
海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病，指臨床診斷明確、病情相對穩(wěn)定、治療方案變化不大，需長期或有明確治療周期在門診治療，且符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性病、重癥疾病和特殊疾病。參保人員若所患疾病符合《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種、定額標(biāo)準(zhǔn)及待遇享受期限》以及《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》，便可申請慢性特殊疾病門診治療，并按規(guī)定享受待遇。以下為具體辦理流程和所需材料介紹：
一、明確可申請的門診特殊病種范圍
海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種實行動態(tài)調(diào)整 。截至目前，常見的門診特殊病種如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎等 。詳細(xì)的病種清單以及對應(yīng)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍，可通過海南省醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站或線下醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行查詢。
二、準(zhǔn)備申請材料
- 《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》：此表可在符合門診慢性特殊疾病認(rèn)定條件的定點醫(yī)療機構(gòu)獲取，也可在 “政務(wù)中心 --> 下載專區(qū)” 進行下載。表格需填寫完整，信息準(zhǔn)確無誤 。
- 病歷資料：包括門診病歷或住院病歷。門診病歷需體現(xiàn)近期的就診記錄、癥狀描述、診斷情況及治療方案等；住院病歷一般包含出院記錄、入院記錄、病程記錄等。病歷材料需加蓋醫(yī)院的病案印章或醫(yī)療業(yè)務(wù)專用章 。
- 檢查報告：與所患特殊病種相關(guān)的各類檢查報告，如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、影像學(xué)檢查（X 光、CT、MRI 等）、病理檢查報告等。這些報告應(yīng)能佐證疾病的診斷及病情程度，同樣需加蓋醫(yī)院相關(guān)印章 。
- 疾病診斷證明：由二級或以上醫(yī)療機構(gòu)出具的明確診斷為門診特殊病種的證明，需加蓋醫(yī)院的疾病證明章。診斷證明應(yīng)包含患者基本信息、疾病名稱、診斷時間等關(guān)鍵內(nèi)容 。
- 其他補充材料：部分特殊病種可能需要額外的材料。例如，糖尿病患者可能需提供血糖監(jiān)測報告；患有腎病綜合征的患者，可能需提供尿蛋白異常報告等。具體要求可參照各病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)或咨詢定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門 。
三、提交申請
- 選擇定點醫(yī)療機構(gòu)：參保人員應(yīng)向符合門診慢性特殊疾病認(rèn)定條件的定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請?？赏ㄟ^海南省醫(yī)療保障局官方渠道查詢附近具備認(rèn)定資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu) 。
- 現(xiàn)場提交：攜帶上述準(zhǔn)備齊全的申請材料，前往選定的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門。在窗口將材料遞交給工作人員，并確保材料按要求整理排序，方便審核 。
- 線上提交（部分地區(qū)支持）：部分地區(qū)支持通過 “海南醫(yī)保” 小程序 / APP 進行線上申請。進入 “門診慢特病病種待遇申請” 模塊，按照系統(tǒng)提示逐步上傳《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》、病歷資料、檢查報告、疾病診斷證明等相關(guān)材料的電子版本 。
四、等待審核認(rèn)定
- 醫(yī)療機構(gòu)初審：定點醫(yī)療機構(gòu)收到申請材料后，會由醫(yī)保部門進行初步審核。審核人員將檢查材料的完整性、真實性，并對照門診慢性特殊疾病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，對患者病情進行初步評估。若材料不齊全或不符合要求，醫(yī)療機構(gòu)會通知申請人補充或更正材料 。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)核（部分情況）：對于一些復(fù)雜病例或醫(yī)療機構(gòu)難以確定的情況，醫(yī)療機構(gòu)會將申請材料于每月 15 日報送至醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)會組織專家小組進行復(fù)核，一般在 10 個工作日內(nèi)完成認(rèn)定（如遇節(jié)假日，報送和認(rèn)定時間順延） 。
- 即時辦結(jié)情況：參保人員申請器官移植術(shù)后 (心臟、腎、肝、肺、骨髓)、心臟瓣膜置換抗凝治療、慢性腎功能衰竭 (血液透析、血液灌流和腹膜透析) 和泌尿系統(tǒng)震波碎石治療四類慢性特殊疾病門診治療，符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)辦理認(rèn)定，并將相關(guān)疾病信息錄入醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，即時辦結(jié)。認(rèn)定材料由定點醫(yī)療機構(gòu)于每月 15 日報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案 。
五、獲取認(rèn)定結(jié)果及后續(xù)處理
- 結(jié)果通知：無論是醫(yī)療機構(gòu)初審還是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)核，認(rèn)定結(jié)果都會及時通知申請人。通知方式可能包括電話、短信或在定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保窗口進行公示等 。
- 認(rèn)定通過：參保人員自認(rèn)定通過后次月起享受門診特殊病種待遇?？砂凑站徒?、方便的原則，自主選擇一家慢性特殊疾病門診治療的定點醫(yī)療機構(gòu)，原則上一年內(nèi)不予變更。因居住地遷移、病情需要等特殊原因確需變更的，持社會保障卡 (身份證) 或已審批的《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù) 。
- 認(rèn)定未通過：若申請人對認(rèn)定結(jié)果有異議，應(yīng)在收到認(rèn)定結(jié)果之日起 10 個工作日內(nèi)，向參保所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出書面復(fù)核申請，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)組織門診慢性特殊疾病認(rèn)定專家小組進行復(fù)核。參保人員對專家小組復(fù)核結(jié)果仍有異議的，可依法申請行政復(fù)議或提請行政訴訟 。
辦理海南省 2025 年門診特殊病種，參保人需了解病種范圍，備齊材料，依規(guī)提交申請，耐心等待審核。認(rèn)定通過可享待遇，有異議也有相應(yīng)申訴途徑，整個流程旨在保障患者權(quán)益，提供便捷醫(yī)療保障服務(wù) 。