20個(gè)工作日內(nèi)
2025年寧夏特殊門(mén)診（門(mén)診慢特?。┺k理需要參保人員提供有效身份證件、申請(qǐng)表和病歷資料，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)或線上渠道申請(qǐng)，經(jīng)審核通過(guò)后即可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇，辦理時(shí)限為20個(gè)工作日內(nèi)，報(bào)銷比例根據(jù)參保類型和醫(yī)院級(jí)別有所不同。
一、辦理?xiàng)l件
參保資格
- 城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員均可申請(qǐng)。
- 需持有有效的社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證。
疾病要求
- 必須符合門(mén)診慢特病病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，具體病種范圍詳見(jiàn)下表。
- 需提供二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病歷診斷資料或檢查資料。
材料準(zhǔn)備
- 有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡。
- 《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（需經(jīng)相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)蓋章）。
- 病歷資料或檢查資料（如診斷證明、化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告等）。
申請(qǐng)材料類型 | 具體內(nèi)容要求 | 材料提供方 |
|---|---|---|
身份證明 | 有效身份證件、醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡 | 申請(qǐng)人本人 |
申請(qǐng)表格 | 《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
病歷資料 | 診斷證明、化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告等 | 二級(jí)甲等及以上醫(yī)院 |
二、辦理流程
現(xiàn)場(chǎng)辦理
- 辦理地點(diǎn)：門(mén)診慢特病病種資格認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
- 辦理步驟：
- 就近到區(qū)內(nèi)互認(rèn)的"認(rèn)定醫(yī)院"提交認(rèn)定材料。
- 經(jīng)審核符合條件的，可享受相應(yīng)保障待遇。
- 辦理時(shí)限：20個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
- 結(jié)果查詢：通過(guò)自治區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保經(jīng)辦窗口或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口查詢。
線上辦理
- 辦理渠道："我的寧夏"政務(wù)APP、寧夏醫(yī)療保障公眾號(hào)等。
- 適用人群：已辦理跨省異地長(zhǎng)期居住備案人員。
- 辦理步驟：
- 登錄線上平臺(tái)，上傳認(rèn)定材料。
- 經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，符合條件的為其辦理門(mén)診慢特病病種待遇資格。
- 辦理時(shí)限：20個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
- 結(jié)果查詢：通過(guò)"我的寧夏"政務(wù)APP、寧夏醫(yī)療保障公眾號(hào)等線上渠道查詢。
辦理方式 | 辦理地點(diǎn)/渠道 | 適用人群 | 辦理時(shí)限 | 結(jié)果查詢方式 |
|---|---|---|---|---|
現(xiàn)場(chǎng)辦理 | 認(rèn)定醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 所有參保人員 | 20個(gè)工作日 | 醫(yī)保經(jīng)辦窗口 |
線上辦理 | "我的寧夏"APP、寧夏醫(yī)療保障公眾號(hào) | 跨省異地長(zhǎng)期居住備案人員 | 20個(gè)工作日 | 線上平臺(tái) |
三、病種范圍與待遇
病種范圍
- 城鄉(xiāng)居民：39種門(mén)診慢特病，包括高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤門(mén)診治療等。
- 城鎮(zhèn)職工：42種門(mén)診慢特病，比居民多3種。
- 2025年新增病種：慢性心力衰竭、銀屑病、肺動(dòng)脈高壓、特發(fā)性肺纖維化、克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎。
報(bào)銷比例
- 城鎮(zhèn)職工：75%
- 城鄉(xiāng)居民：60%（除腎透析、苯丙酮尿癥外）
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：統(tǒng)一為500元/年
- 最高支付限額：按病種分別確定，多種病種按公式計(jì)算累計(jì)限額。
特殊病種政策
- 高血壓、糖尿病專項(xiàng)用藥：在全區(qū)二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消500元的起付標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人年度累計(jì)自付政策范圍內(nèi)費(fèi)用在500元以內(nèi)按50%報(bào)銷，500元以上按60%報(bào)銷。
- 腎透析：血液透析75%、血液濾過(guò)65%、血液灌流55%、腹透液75%。
參保類型 | 報(bào)銷比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 最高支付限額 | 特殊政策 |
|---|---|---|---|---|
城鎮(zhèn)職工 | 75% | 500元/年 | 按病種確定 | 多病種累計(jì)計(jì)算 |
城鄉(xiāng)居民 | 60% | 500元/年 | 按病種確定 | 多病種累計(jì)計(jì)算 |
高血壓、糖尿病 | 50%-60% | 二級(jí)及以下取消 | 按病種確定 | 專項(xiàng)用藥保障 |
四、跨省異地就醫(yī)與手工報(bào)銷
跨省直接結(jié)算
- 結(jié)算病種：10種門(mén)診慢特病，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析等。
- 結(jié)算條件：取得門(mén)診慢特病待遇資格且辦理跨省異地就醫(yī)備案的城鎮(zhèn)職工參保人員（或辦理跨省異地就醫(yī)長(zhǎng)期備案和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的城鄉(xiāng)居民參保人員）。
- 結(jié)算政策：執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍，執(zhí)行參保地起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額。
手工報(bào)銷
- 報(bào)銷范圍：因系統(tǒng)故障等原因未能在就醫(yī)地直接結(jié)算的費(fèi)用，或尚未實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算的門(mén)診慢特病費(fèi)用。
- 報(bào)銷材料：有效身份證件、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收費(fèi)票據(jù)原件、門(mén)診費(fèi)用清單、處方底方等。
- 報(bào)銷渠道：參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口或線上平臺(tái)。
- 報(bào)銷時(shí)限：30個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
- 結(jié)果查詢：通過(guò)"我的寧夏"政務(wù)APP、寧夏醫(yī)療保障公眾號(hào)等線上渠道查詢，或到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢。
報(bào)銷類型 | 適用情況 | 所需材料 | 辦理渠道 | 辦理時(shí)限 |
|---|---|---|---|---|
跨省直接結(jié)算 | 10種指定病種，已備案 | 社?？?醫(yī)保電子憑證 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 即時(shí)結(jié)算 |
手工報(bào)銷 | 系統(tǒng)故障或未實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算 | 身份證件、票據(jù)原件、費(fèi)用清單、處方等 | 醫(yī)保經(jīng)辦窗口或線上平臺(tái) | 30個(gè)工作日 |
2025年寧夏特殊門(mén)診辦理流程簡(jiǎn)便，線上線下多渠道申請(qǐng)，20個(gè)工作日內(nèi)即可完成審核，參保人員根據(jù)不同病種享受60%-75%的報(bào)銷比例，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為500元/年，跨省異地就醫(yī)和手工報(bào)銷政策完善，切實(shí)減輕了參?；颊叩尼t(yī)療負(fù)擔(dān)。