線上申報(bào)5個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果，線下申報(bào)需15-20個(gè)工作日完成審批。
2025年陜西特殊病種申請需通過線上或線下渠道提交材料，經(jīng)醫(yī)院初審、醫(yī)保部門評審備案后享受待遇，惡性腫瘤等急重癥可即時(shí)申報(bào)，認(rèn)定通過后次月或當(dāng)月起享受醫(yī)保報(bào)銷。
一、申報(bào)前準(zhǔn)備
1. 確認(rèn)病種范圍
陜西省門診慢特病分為Ⅰ類（全省統(tǒng)一46種） 和Ⅱ類（地方補(bǔ)充病種），涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、透析、器官移植抗排異治療等。其中，惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、透析可即時(shí)申報(bào)，其他病種需在集中申報(bào)期（每年12月23日-次年1月22日） 或每月1-15日提交申請。
2. 準(zhǔn)備申報(bào)材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份憑證 | 有效身份證件、醫(yī)保電子憑證或社會保障卡 |
| 申請表 | 線下申報(bào)需填寫《陜西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》，線上申報(bào)無需紙質(zhì)表格 |
| 病史資料 | 近兩年二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院住院病歷復(fù)印件；無住院病歷的需提供近兩年兩次門診病歷、診斷證明書及相關(guān)檢查報(bào)告單（如CT、化驗(yàn)結(jié)果等） |
| 特殊材料 | 精神疾病需額外提供近2年住院病歷或2次門診病歷+檢測量表；異地就醫(yī)需提供治療醫(yī)院出具的《特殊藥品用藥申請表》 |
二、申報(bào)流程
1. 線上申報(bào)（推薦）
- 操作步驟：
① 通過“陜西醫(yī)保公共服務(wù)平臺”官網(wǎng)、“延安醫(yī)保”等微信公眾號進(jìn)入“慢特病申報(bào)”模塊，注冊并實(shí)名認(rèn)證；
② 選擇申報(bào)病種（最多2個(gè)），按系統(tǒng)提示上傳病歷、診斷證明等材料；
③ 提交后通過申報(bào)平臺實(shí)時(shí)查詢審核進(jìn)度，5個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。 - 適用范圍：全省參保人員，支持異地就醫(yī)備案后跨省直接結(jié)算。
2. 線下申報(bào)
- 操作步驟：
① 到二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取申請表，由主治醫(yī)師填寫診斷意見并蓋章；
② 單位參保人員需經(jīng)單位審核蓋章（靈活就業(yè)人員直接到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交）；
③ 攜帶材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社區(qū)服務(wù)中心提交，每季度末集中評審，次月5個(gè)工作日后領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》。 - 適用范圍：不熟悉線上操作或需現(xiàn)場咨詢的參保人員。
三、資格認(rèn)定與待遇享受
1. 審核標(biāo)準(zhǔn)
由市級醫(yī)保專家委員會按病種診斷標(biāo)準(zhǔn)評審，重點(diǎn)審核病歷完整性、診斷一致性及檢查報(bào)告有效性。惡性腫瘤、透析等急重癥可跳過季度評審，即時(shí)認(rèn)定。
2. 待遇生效時(shí)間
| 申報(bào)時(shí)段 | 待遇開始時(shí)間 | 特殊規(guī)定 |
|---|---|---|
| 集中申報(bào)期（12月23日-1月22日） | 次年1月1日起 | 待遇期為2個(gè)自然年度 |
| 非集中申報(bào)期（每月1-15日） | 認(rèn)定通過后次月起 | 年度限額按剩余月份折算 |
| 即時(shí)申報(bào)病種（如惡性腫瘤） | 認(rèn)定通過后當(dāng)月起 | 無等待期，可跨省直接結(jié)算 |
3. 待遇內(nèi)容
- 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保75%-90%，居民醫(yī)保65%-80%，困難群體提高5%-10%；
- 支付限額：單病種年限額3萬-15萬元（透析等高額病種可達(dá)15萬元），多病種合并最高10萬元/年；
- 長處方政策：穩(wěn)定期患者可開具3-12個(gè)月藥品處方，減少就醫(yī)次數(shù)。
四、后續(xù)管理
1. 異地就醫(yī)
已認(rèn)定人員需通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”辦理異地備案，可在全國聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院/藥店直接結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分；未直接結(jié)算的費(fèi)用需在次年6月底前攜帶發(fā)票、處方到參保地醫(yī)保窗口報(bào)銷。
2. 復(fù)審與變更
- 復(fù)審要求：待遇期滿2年后需重新申報(bào)，部分病種（如甲狀腺功能異常）需每2年提交復(fù)查報(bào)告；
- 病種變更：需新增病種時(shí)，若已享受2種，需先終止其中一種，新病種待遇期與原病種一致。
參保人員完成上述流程后，即可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店享受特殊病種門診報(bào)銷，直接結(jié)算個(gè)人自付部分，無需墊付全額費(fèi)用。建議通過線上渠道申報(bào)以縮短辦理周期，并定期關(guān)注醫(yī)保部門發(fā)布的病種范圍及政策調(diào)整通知。