63種
2025年廣東茂名門(mén)診特定病種（門(mén)特） 認(rèn)定覆蓋職工醫(yī)保62種、居民醫(yī)保63種病種，實(shí)行無(wú)起付線報(bào)銷，職工醫(yī)保年度支付限額最高增加2400元/年，居民醫(yī)保增加1200元/年，重大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤放化療、腎透析）不設(shè)限額，可通過(guò)線上線下渠道申請(qǐng)，異地就醫(yī)備案后按規(guī)定報(bào)銷。
一、病種范圍與分類
覆蓋病種
執(zhí)行全省統(tǒng)一的63種門(mén)診慢特病目錄，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤（放化療）、慢性腎功能不全（透析治療）、血友病、地中海貧血等。其中：- 職工醫(yī)保：62種（不含兒童先天性心臟?。?/li>
- 居民醫(yī)保：全部63種
病種分類
- 普通病種：高血壓、糖尿病等，設(shè)年度支付限額
- 重大疾病：惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全（血透/腹透）等，不設(shè)年度支付限額
二、報(bào)銷政策
報(bào)銷比例
就醫(yī)類型 職工醫(yī)保（在職/退休） 居民醫(yī)保 市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院門(mén)診 80% / 85% 65% 市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院門(mén)診 80% / 85% 75% 市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 90% / 90% 90% 定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥 90% / 82% 85% 市外異地就醫(yī)（備案后） 較市內(nèi)降低5%-10% 較市內(nèi)降低5%-10% 支付限額
- 普通病種：職工、居民醫(yī)保均為3600元/年
- 重大疾病：不設(shè)年度限額
- 多病種疊加：職工醫(yī)保增加2400元/年，居民醫(yī)保增加1200元/年（不含無(wú)限額病種）
三、認(rèn)定流程
申請(qǐng)材料
- 有效身份證件或社?？?/li>
- 病歷資料、診斷證明、檢查化驗(yàn)單（近兩年）
- 《門(mén)診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》
辦理渠道
- 線下：到具備診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如茂名市人民醫(yī)院）提交材料，由專科醫(yī)生審核并上傳醫(yī)保系統(tǒng)備案（時(shí)限≤3個(gè)工作日）
- 線上：通過(guò)廣東政務(wù)服務(wù)網(wǎng)或“粵醫(yī)?！毙〕绦蛱峤徊牧希瑢徍送ㄟ^(guò)后次月生效
定點(diǎn)就醫(yī)管理
- 需選定1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)），原則上一年內(nèi)不得變更
- 定點(diǎn)零售藥店可購(gòu)藥，按對(duì)應(yīng)比例報(bào)銷
四、異地就醫(yī)與結(jié)算
異地就醫(yī)備案
- 需提前通過(guò)“粵醫(yī)保”小程序或國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP辦理備案
- 已辦理異地住院備案的參保人，可同步開(kāi)通門(mén)特直接結(jié)算服務(wù)
結(jié)算規(guī)則
- 備案后在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，無(wú)需墊付資金
- 報(bào)銷比例較市內(nèi)降低5%-10%（參照異地住院標(biāo)準(zhǔn)）
五、政策依據(jù)與有效期
執(zhí)行文件
《茂名市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種暫行辦法》（茂醫(yī)保規(guī)〔2021〕3號(hào)），有效期延長(zhǎng)至2027年9月30日動(dòng)態(tài)管理
病種范圍、報(bào)銷比例等按全省統(tǒng)一政策調(diào)整，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單由醫(yī)保部門(mén)定期公布
2025年茂名市門(mén)特認(rèn)定政策通過(guò)擴(kuò)大病種覆蓋、提高報(bào)銷比例、簡(jiǎn)化辦理流程，為參保人提供便捷保障。參保人可根據(jù)自身病種類型，通過(guò)線上或線下渠道申請(qǐng)認(rèn)定，選定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)后享受無(wú)起付線報(bào)銷，重大疾病費(fèi)用保障更充分，異地就醫(yī)備案后可直接結(jié)算，進(jìn)一步減輕門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
