2025年莆田職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入比例調(diào)整為2%，參保人員在門(mén)診就醫(yī)時(shí)，先由個(gè)人賬戶支付，剩余部分按50%-70%比例納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)。
福建莆田2025年醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)機(jī)制通過(guò)調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入比例、優(yōu)化統(tǒng)籌基金支付規(guī)則，實(shí)現(xiàn)門(mén)診費(fèi)用多方共擔(dān)。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診時(shí)，需先使用個(gè)人賬戶余額支付費(fèi)用，超出個(gè)人賬戶支付范圍或余額不足的部分，按政策比例由統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)。具體扣款規(guī)則與參保類(lèi)型、醫(yī)院等級(jí)、費(fèi)用累計(jì)金額密切相關(guān)，以下為詳細(xì)說(shuō)明。
一、個(gè)人賬戶支付規(guī)則
支付順序與范圍
參保人員門(mén)診費(fèi)用按“先個(gè)人賬戶、后統(tǒng)籌基金”順序結(jié)算。個(gè)人賬戶支付范圍包括藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，個(gè)人賬戶余額不足時(shí)，需現(xiàn)金或其他方式補(bǔ)足差額。家庭共濟(jì)使用：個(gè)人賬戶可授權(quán)家庭成員共濟(jì)使用，但需提前綁定親屬關(guān)系。
計(jì)入比例：在職職工個(gè)人繳費(fèi)部分全額劃入個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)部分按2%比例劃入；退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入。
統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)
參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)，門(mén)診費(fèi)用累計(jì)達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后，統(tǒng)籌基金方開(kāi)始報(bào)銷(xiāo)。起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院等級(jí)差異化設(shè)置：一級(jí)醫(yī)院：在職職工500元，退休人員400元；
二級(jí)醫(yī)院：在職職工800元，退休人員600元；
三級(jí)醫(yī)院：在職職工1200元，退休人員900元。
報(bào)銷(xiāo)比例與封頂線
超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用按醫(yī)院等級(jí)分段報(bào)銷(xiāo)，年度支付限額內(nèi)累計(jì)計(jì)算：一級(jí)醫(yī)院：在職職工報(bào)銷(xiāo)70%，退休人員75%；
二級(jí)醫(yī)院：在職職工報(bào)銷(xiāo)60%，退休人員65%；
三級(jí)醫(yī)院：在職職工報(bào)銷(xiāo)50%，退休人員55%。
年度支付限額為職工醫(yī)保1.5萬(wàn)元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保1萬(wàn)元。
二、不同參保類(lèi)型的扣款差異
| 參保類(lèi)型 | 個(gè)人賬戶計(jì)入比例 | 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn) | 三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|---|
| 在職職工 | 2%（單位繳費(fèi)部分） | 1200元 | 50% | 1.5萬(wàn)元 |
| 退休職工 | 定額劃入 | 900元 | 55% | 1.5萬(wàn)元 |
| 城鄉(xiāng)居民 | 無(wú)個(gè)人賬戶 | 800元 | 45%（三級(jí)醫(yī)院） | 1萬(wàn)元 |
三、特殊場(chǎng)景扣款規(guī)則
異地就醫(yī)結(jié)算
備案后在異地定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診就診，起付標(biāo)準(zhǔn)按莆田標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，報(bào)銷(xiāo)比例降低10%。未備案的異地就醫(yī)費(fèi)用需回莆田手工報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)比例再降低5%。慢性病門(mén)診待遇
確診為高血壓、糖尿病等25種慢性病的參保人員，門(mén)診費(fèi)用不參與普通門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)，直接按病種報(bào)銷(xiāo)比例結(jié)算，年度限額單獨(dú)計(jì)算。個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)
家庭成員使用共濟(jì)賬戶支付門(mén)診費(fèi)用時(shí)，需先使用本人個(gè)人賬戶余額，不足部分方可使用授權(quán)共濟(jì)賬戶資金。
2025年莆田醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)機(jī)制通過(guò)“個(gè)人賬戶支付+統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)”雙軌模式，降低參保人門(mén)診負(fù)擔(dān)。個(gè)人賬戶支付順序、醫(yī)院等級(jí)差異及年度限額是影響扣款金額的核心因素，退休人員及城鄉(xiāng)居民在起付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)比例上享有適度傾斜。政策通過(guò)精細(xì)化分層設(shè)計(jì)，平衡基金安全與參保人權(quán)益，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)保制度普惠化。