基礎(chǔ)材料+專(zhuān)項(xiàng)材料+審批表
2025年山西陽(yáng)泉辦理特殊門(mén)診需準(zhǔn)備基礎(chǔ)材料（身份證、醫(yī)保卡、近3個(gè)月病歷等）、專(zhuān)項(xiàng)材料（按病種類(lèi)型提供診斷證明、檢查報(bào)告等）及填寫(xiě)完整的《門(mén)診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，通過(guò)線上或線下方式提交至醫(yī)保部門(mén)審核，審核通過(guò)后享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
一、基礎(chǔ)材料清單
身份與醫(yī)保憑證
- 本人身份證原件及復(fù)印件（正反面）
- 醫(yī)保卡（或醫(yī)保電子憑證）原件及復(fù)印件
- 委托他人辦理時(shí)需額外提供代辦人身份證原件及復(fù)印件
病歷資料
- 近3個(gè)月內(nèi)的門(mén)診病歷或出院小結(jié)（需加蓋醫(yī)院公章）
- 疾病確診相關(guān)的檢查報(bào)告復(fù)印件（如CT、化驗(yàn)結(jié)果等）
二、專(zhuān)項(xiàng)材料要求（按病種類(lèi)型）
| 病種類(lèi)型 | 必備專(zhuān)項(xiàng)材料 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
| 慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿〉龋?/strong> | 《慢性病診斷證明》、近6個(gè)月用藥記錄（需醫(yī)院蓋章） | 需二級(jí)及以上醫(yī)院開(kāi)具診斷證明 |
| 術(shù)后康復(fù)（器官移植等） | 手術(shù)記錄、術(shù)后病理報(bào)告、抗排異治療方案 | 移植術(shù)后需提供手術(shù)醫(yī)院的完整記錄 |
| 罕見(jiàn)病 | 國(guó)家衛(wèi)健委《罕見(jiàn)病目錄》對(duì)應(yīng)病種編號(hào)、基因檢測(cè)報(bào)告 | 需提供省級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明 |
| 惡性腫瘤、尿毒癥等重癥 | 《特定門(mén)診診斷證明》、放化療方案或透析記錄 | 年度報(bào)銷(xiāo)限額較高，需留存治療明細(xì) |
三、申請(qǐng)表格與填寫(xiě)規(guī)范
核心表格
- 《門(mén)診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》：由副主任及以上醫(yī)師填寫(xiě)并簽名，科室復(fù)核欄需主任醫(yī)師簽字確認(rèn)
- 表格需注明病種名稱(chēng)、確診日期及治療方案，確保與病歷資料一致
填寫(xiě)要求
- 所有信息需手寫(xiě)清晰或打印后簽字，不得涂改
- 復(fù)印件需注明“與原件一致”并加蓋醫(yī)院公章（無(wú)公章將被退回）
四、材料提交與審核流程
線上提交
- 通過(guò)“山西醫(yī)保”APP或陽(yáng)泉市醫(yī)保局官網(wǎng)上傳電子材料（需清晰掃描件）
- 線上預(yù)審?fù)ㄟ^(guò)后，需在5個(gè)工作日內(nèi)攜帶原件到指定醫(yī)院核驗(yàn)
線下提交
- 攜帶紙質(zhì)材料到陽(yáng)泉市醫(yī)保局服務(wù)大廳或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口提交
- 材料齊全的情況下，審核周期為10-15個(gè)工作日
符合條件的參保人員按要求準(zhǔn)備材料并通過(guò)審核后，即可納入特殊門(mén)診病種管理，享受不設(shè)起付線、按70%比例報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)保待遇，有效減輕長(zhǎng)期門(mén)診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。建議申請(qǐng)前通過(guò)陽(yáng)泉市醫(yī)保局熱線（0353-12393）確認(rèn)最新政策細(xì)節(jié)，確保材料完整合規(guī)。