目錄外費用可通過“浙麗?！必熑味?5%-95%梯次報銷，年度限額100萬元
2025年浙江麗水特殊病種患者發(fā)生的目錄外費用，主要通過“浙麗保”責任二進行保障，涵蓋醫(yī)保目錄外合理醫(yī)療費用，包括自費藥品、診療項目及醫(yī)用材料等，起付線5000元，按費用分段設置15%-95%報銷比例，年度最高支付100萬元；經(jīng)多重保障后個人負擔仍較重的患者可申請責任三特殊補充報銷。
一、目錄外費用的范圍界定
明確不予報銷的自費項目
- 藥品類：營養(yǎng)滋補藥（如人參、燕窩）、果味制劑、口服泡騰劑、血液制品（急救除外）等。
- 服務設施類：空調(diào)費、電視費、電話費、特需病房床位費等。
- 診療項目類：非臨床必需的檢查（如美容整形）、康復理療中的輔助治療項目等。
納入“浙麗?！必熑味暮侠碣M用
- 自費藥品：720種準入清單藥品（含29種“指南用藥”），如抗腫瘤靶向藥、罕見病藥物等。
- 診療項目：185種自費項目，包括機器人輔助手術、質(zhì)子重離子治療等。
- 醫(yī)用材料：未納入醫(yī)保目錄但臨床必需的高值耗材（如人工關節(jié)、心臟支架）。
二、“浙麗保”責任二報銷規(guī)則
起付線與報銷比例
費用區(qū)間（元） 報銷比例 年度限額（萬元） 5000-30000 15% 100 30001-100000 40% 100 100001-300000 60% 100 300001-500000 80% 100 500001以上 95% 100 特殊群體傾斜政策
- 低保/特困人員：起付線降低50%（2500元），各段報銷比例提高10%。
- 轉外就醫(yī)：轉外自理費用按50%納入責任二計算。
三、責任三特殊補充報銷
申請條件
- 經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、“浙麗?！必熑我缓拓熑味箐N后，個人負擔超1萬元。
- 綜合保障率低于50%且“浙麗?！眻箐N金額不足5000元。
報銷標準
超出1萬元的個人負擔部分按10%報銷，單人年度最高支付1萬元。
四、費用申報與結算流程
材料準備
- 醫(yī)療費用發(fā)票、費用清單、出院小結（或門診病歷）。
- 特殊病種認定證明、“浙麗?！眳⒈{證。
結算方式
- 定點醫(yī)療機構：直接刷卡結算，目錄外費用自動納入“浙麗?！眻箐N。
- 異地就醫(yī)：回麗水醫(yī)保經(jīng)辦機構提交材料，審核通過后30個工作日內(nèi)到賬。
五、注意事項
- 負面清單管理
非治療性費用（如保健按摩）、第三方責任費用（如交通事故）不納入報銷。
- 目錄動態(tài)調(diào)整
“浙麗?！弊再M藥品和項目清單每年更新，可通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP查詢。
特殊病種患者在目錄外費用處理中，需優(yōu)先通過“浙麗保”責任二和責任三減輕負擔，同時注意保留完整醫(yī)療憑證，及時關注政策動態(tài)以最大化保障權益。