67個(gè)病種納入保障范圍，分為Ⅰ類和Ⅱ類

2025年江西上饒門診特殊病種慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)以江西省統(tǒng)一政策為基礎(chǔ)，覆蓋67個(gè)病種，包括35個(gè)全省統(tǒng)一的基礎(chǔ)病種和32個(gè)各地市選擇性納入的拓展病種，分為Ⅰ類和Ⅱ類管理，認(rèn)定需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、病歷及專項(xiàng)檢查報(bào)告等材料，通過線上或線下渠道申請(qǐng)，辦理時(shí)限不超過20個(gè)工作日。

一、病種分類與保障范圍

1. 病種分類

   • Ⅰ類病種：涵蓋慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤門診放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療等重大疾病，門診與住院費(fèi)用合并計(jì)算，按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院待遇執(zhí)行報(bào)銷比例和年度限額，如慢性腎功能衰竭基本醫(yī)保年度最高支付限額10萬元，大病保險(xiǎn)不低于25萬元。
   • Ⅱ類病種：包括高血壓、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等常見病種，按病種設(shè)置年度支付限額，職工醫(yī)保單病種限額6000元、居民醫(yī)保5000元；同時(shí)患多種Ⅱ類病種的，職工醫(yī)保年度累加最高1.8萬元，居民醫(yī)保1.5萬元，艾滋病、重性精神病等限額單獨(dú)計(jì)算。

2. 病種目錄（部分常見病種）

   病種類型	具體病種
   基礎(chǔ)病種（必保）	高血壓3級(jí)（伴并發(fā)癥）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病后遺癥
   拓展病種（可選）	強(qiáng)直性脊柱炎、阿爾茨海默病、青光眼、重度骨質(zhì)疏松癥、兒童孤獨(dú)癥

二、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與材料要求

1. 通用認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

   • 需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 出院小結(jié) 或 疾病診斷證明書，以及近2年內(nèi)的治療記錄（如放療、化療、手術(shù)記錄等）。
   • 專項(xiàng)檢查報(bào)告：如惡性腫瘤需病理報(bào)告或CT/MRI影像學(xué)證據(jù)；糖尿病需空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%，并伴并發(fā)癥（如視網(wǎng)膜病變、腎功能異常）；慢性腎功能衰竭需腎小球?yàn)V過率≤15ml/分或血肌酐≥707μmol/L。

2. 材料清單

   • 基礎(chǔ)材料：身份證/社保卡、《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。
   • 醫(yī)療材料：門診/住院病歷（含3次以上就診記錄）、診斷證明（加蓋醫(yī)院公章）、專項(xiàng)檢查報(bào)告（如病理、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等）。

三、申請(qǐng)流程與辦理渠道

1. 辦理渠道

   • 線上申請(qǐng)：通過“贛服通”、江西智慧醫(yī)保APP或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)微信公眾號(hào)上傳材料，提交后7-20個(gè)工作日反饋結(jié)果。
   • 線下申請(qǐng)：到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳或二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦提交紙質(zhì)材料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期組織專家審核。

2. 辦理流程

   1. 提交材料：線上上傳電子版或線下遞交紙質(zhì)材料；
   2. 審核備案：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核材料，符合條件的錄入系統(tǒng)備案；
   3. 待遇生效：審核通過后，從備案當(dāng)月起享受門診慢特病報(bào)銷待遇，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店直接結(jié)算。

四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷政策

1. 報(bào)銷比例

   • 職工醫(yī)保：政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例不低于85%；
   • 居民醫(yī)保：不低于60%，具體比例參照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)（如一級(jí)醫(yī)院90%、二級(jí)80%、三級(jí)60%）。

2. 支付限額與期限

   • Ⅰ類病種：無單獨(dú)門診限額，與住院費(fèi)用合并計(jì)算，如慢性腎功能衰竭、器官移植抗排異治療等長期有效；
   • Ⅱ類病種：按病種設(shè)定年限，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎有效期10年，糖尿病、高血壓等長期有效。

參保人員可通過“上饒醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)查詢完整病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，或撥打12345政務(wù)熱線咨詢。符合條件的患者應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)認(rèn)定，以享受門診費(fèi)用報(bào)銷優(yōu)惠，減輕長期治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。