2025年，贛州市特殊病種門診手術(shù)報(bào)銷病種范圍擴(kuò)大至50種
贛州市醫(yī)療保障局最新政策明確，2025年度特殊病種門診手術(shù)報(bào)銷病種覆蓋50類，涵蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭等重大疾病，患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受門診手術(shù)可享受80%-90%的報(bào)銷比例，年度支付限額提升至30萬(wàn)元。
一、政策覆蓋范圍與病種分類
常見病種與報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
贛州市現(xiàn)行特殊病種目錄包含惡性腫瘤化療與放療、器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析等30類基礎(chǔ)病種，報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)劃分：一級(jí)醫(yī)院90%、二級(jí)醫(yī)院85%、三級(jí)醫(yī)院80%。
新增病種（20類）聚焦罕見病與慢性重癥，如遺傳性血管性水腫、慢性疼痛綜合征、青少年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，報(bào)銷規(guī)則與基礎(chǔ)病種一致。病種類別 具體病種示例 年度支付限額（萬(wàn)元） 基礎(chǔ)病種 惡性腫瘤、器官移植抗排異 30 新增病種 遺傳性血管性水腫、慢性疼痛綜合征 25 病種準(zhǔn)入與動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
政策建立病種目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，每年由專家委員會(huì)評(píng)估新增或剔除病種。例如，2025年新增地中海貧血基因治療相關(guān)手術(shù)報(bào)銷，同時(shí)將部分低發(fā)且治療成本較低的病種調(diào)出目錄。
二、報(bào)銷比例與申請(qǐng)流程
報(bào)銷比例與自付范圍
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診手術(shù)費(fèi)用，個(gè)人自付比例統(tǒng)一為10%-20%，其中低保戶、特困人員可額外享受10%的醫(yī)療救助。異地就醫(yī)備案后，報(bào)銷比例降低5%。申請(qǐng)流程與材料要求
申請(qǐng)人需提交二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、病歷資料、醫(yī)保卡至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，審核時(shí)限壓縮至5個(gè)工作日。2025年起，開通線上申請(qǐng)渠道，通過(guò)“贛服通”平臺(tái)提交電子材料。
三、管理機(jī)制優(yōu)化與便民措施
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理
全市新增15家二級(jí)以上醫(yī)院為特殊病種定點(diǎn)單位，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備專職醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，確保病種認(rèn)定與費(fèi)用結(jié)算效率。異地就醫(yī)直接結(jié)算擴(kuò)面
贛州市已與全國(guó)28個(gè)省份開通特殊病種門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，備案后無(wú)需墊付資金。例如，贛州參保患者在廣東省定點(diǎn)醫(yī)院接受慢性腎功能衰竭透析治療，可直接報(bào)銷80%。
贛州市通過(guò)擴(kuò)大特殊病種門診手術(shù)報(bào)銷范圍、優(yōu)化報(bào)銷流程，顯著減輕了重大疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理與異地就醫(yī)便利性，進(jìn)一步提升了醫(yī)保政策的公平性與可及性。