優(yōu)先使用就診人本人醫(yī)保個人賬戶資金，不足部分按家庭共濟賬戶綁定順序由關聯(lián)人賬戶支付。
2025年，在山東東營，職工醫(yī)保門診費用的扣款遵循“共濟”原則，即通過建立的家庭共濟賬戶實現(xiàn)費用支付。當參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用時，結算系統(tǒng)會首先扣除就診人本人醫(yī)保個人賬戶內的余額。若本人賬戶余額不足以支付全部費用，則系統(tǒng)將根據(jù)參保人預先設定的共濟綁定關系和扣款順序，依次從已綁定的、作為共濟人的家庭成員（如配偶、父母、子女）的個人賬戶中扣除剩余費用，實現(xiàn)家庭內部醫(yī)保資金的共享使用 。這種機制旨在提高個人賬戶資金的使用效率，減輕參保職工及其家庭成員的醫(yī)療費用負擔。
一、 共濟賬戶的建立與綁定 要實現(xiàn)門診費用的共濟扣款，必須先完成家庭共濟關系的建立和賬戶綁定。這并非簡單的親情關系確認，而是一項需要參保人主動操作的正式程序。
- 綁定主體與條件 只有參加了山東省職工基本醫(yī)保的參保人（即共濟人），才能將其本人醫(yī)保個人賬戶的歷年結余資金，授權給符合條件的家庭成員使用。被授權人（使用人）可以是共濟人的配偶、父母或子女，且必須是山東省內正常參加基本醫(yī)保（包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的人員。
- 綁定渠道與流程 綁定操作主要通過線上渠道完成，方便快捷。參保人可通過“山東醫(yī)保個人服務”微信小程序、國家醫(yī)保服務平臺APP或“愛山東”APP等官方平臺，進入“醫(yī)保家庭共濟”功能模塊，按照提示添加需要綁定的家庭成員信息，并確認授權。部分地區(qū)可能也支持線下醫(yī)保服務大廳辦理 。
- 綁定后的管理 綁定成功后，共濟關系即刻生效。參保人可以隨時在綁定平臺查看已綁定的家庭成員列表，并根據(jù)需要進行修改或解綁。重要的是，綁定關系是單向的，即共濟人授權給使用人，但使用人不能反向使用共濟人的賬戶，除非他也作為共濟人進行了反向授權。
二、 門診結算時的扣款規(guī)則與順序 當已建立共濟關系的家庭成員在東營市定點醫(yī)療機構進行門診就醫(yī)結算時，系統(tǒng)的扣款邏輯是清晰且有優(yōu)先級的。
- 第一順位：就診人本人賬戶 結算時，系統(tǒng)首先會檢查本次就診的患者（使用人）本人的醫(yī)保個人賬戶是否有足夠余額支付本次門診費用。如果有，將優(yōu)先從其本人賬戶中扣除。這是扣款的第一原則，體現(xiàn)了賬戶資金的個人所有權 。
- 第二順位：共濟人賬戶順序 如果就診人本人的個人賬戶余額不足以支付全部費用（或本人無個人賬戶，如參加居民醫(yī)保的兒童），系統(tǒng)將啟動共濟扣款。此時，系統(tǒng)會嚴格按照共濟人（賬戶授權人）在綁定時設定的扣款賬戶順序進行操作 。例如，一位母親將賬戶共濟給丈夫和孩子，她可以設定優(yōu)先從自己的賬戶扣，其次從丈夫的賬戶扣。當孩子就醫(yī)費用超出其本人賬戶（如有）時，系統(tǒng)會按此順序從母親、丈夫的賬戶中依次扣除。
- 支付方式與憑證 在醫(yī)院門診繳費時，患者或家屬應主動出示就診人本人的醫(yī)保電子憑證或社會保障卡進行結算。收銀系統(tǒng)會自動識別共濟關系并完成上述扣款流程，整個過程對用戶來說是“無感”的，無需額外操作 。支付完成后，可通過醫(yī)保APP或小程序查詢詳細的費用構成和扣款明細。
三、 支付范圍與賬戶資金性質 并非所有醫(yī)療費用都可以通過共濟賬戶支付，其使用有明確的范圍限制，且共濟的只是個人賬戶的“錢”，而非醫(yī)保的“報銷額度”。
- 可支付的費用范圍 通過家庭共濟賬戶支付的門診費用，必須是符合東營市基本醫(yī)保三大目錄（藥品、診療項目、服務設施）范圍內的、由個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用。這包括在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診檢查、治療、藥品費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費用 。它不能用于支付非醫(yī)療相關的費用，如公共衛(wèi)生費用、體育健身、養(yǎng)生保健消費等。
不可共濟的報銷待遇 需要特別強調的是，家庭共濟僅限于個人賬戶資金的共享使用。參保人本人的醫(yī)保報銷待遇（如住院報銷比例、門診慢特病報銷額度、普通門診統(tǒng)籌報銷起付線和封頂線等）是不能共濟給其他家庭成員使用的。每個參保人的報銷待遇是獨立的，取決于其自身的參保類型和繳費情況。 3. 共濟資金的性質 用于共濟的資金，是共濟人醫(yī)保個人賬戶中的歷年結余資金。這部分資金來源于其個人繳納的醫(yī)保費以及單位繳納部分的劃入 。它本質上是個人的儲蓄資金，只是使用范圍擴展到了直系親屬，實現(xiàn)了家庭內部的互助共濟。
對比項目 | 本人賬戶支付 | 家庭共濟支付 |
|---|---|---|
資金來源 | 就診人自己醫(yī)保個人賬戶余額 | 共濟人（如父母、配偶）的醫(yī)保個人賬戶余額 |
觸發(fā)條件 | 費用發(fā)生時，優(yōu)先使用 | 本人賬戶余額不足或無賬戶時啟動 |
扣款順序 | 唯一支付方 | 按共濟人預先設定的賬戶順序依次扣除 |
所需操作 | 出示本人醫(yī)保憑證即可 | 需提前完成家庭共濟關系綁定 |
影響范圍 | 僅影響本人賬戶余額 | 影響共濟人的賬戶余額 |
適用人群 | 所有有個人賬戶的醫(yī)保參保人 | 綁定關系內的家庭成員，尤其利于無賬戶的居民醫(yī)保兒童 |
在2025年的東營，職工醫(yī)保門診共濟的扣款機制，構建了一個以家庭為單位的醫(yī)療費用互助體系。它通過清晰的“先本人、后共濟”的扣款規(guī)則和可自定義的賬戶順序，確保了醫(yī)保個人賬戶資金在家庭成員間的高效、有序流轉。這一制度既保留了賬戶資金的個人屬性，又賦予了其家庭互助的功能，有效盤活了沉淀的賬戶資金，增強了參保家庭應對門診醫(yī)療支出的整體能力，是提升醫(yī)保基金使用效能和增進民生福祉的重要舉措。