3個省級統(tǒng)一兒童病種+地方保留病種
2025年江蘇揚州門診特殊病種兒童病種范圍以省級統(tǒng)一政策為基礎(chǔ)，涵蓋兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥3個全省統(tǒng)一病種，同時保留揚州市原有超出省級范圍的兒童相關(guān)病種。參保兒童需經(jīng)二級以上定點醫(yī)院診斷，通過申請審核后享受門診特殊病種醫(yī)保待遇，報銷比例不低于同級別醫(yī)院住院標準，起付線按年度累計計算且不高于單次住院標準。
一、省級統(tǒng)一兒童病種范圍
1. 核心保障病種
| 病種名稱 | 適用年齡 | 主要治療方式 | 待遇特點 |
|---|---|---|---|
| 兒童Ⅰ型糖尿病 | 18歲以下 | 胰島素治療、血糖監(jiān)測 | 門診用藥及檢查費用納入統(tǒng)籌支付，與住院共用年度支付限額 |
| 兒童孤獨癥 | 18歲以下 | 行為干預、康復訓練 | 報銷比例不低于同級別醫(yī)院住院標準，嚴重精神障礙相關(guān)亞型不設(shè)起付線 |
| 兒童生長激素缺乏癥 | 18歲以下 | 生長激素注射治療 | 需提供生長發(fā)育評估報告，藥品費用按“雙通道”單獨支付政策執(zhí)行 |
2. 政策依據(jù)
全省統(tǒng)一執(zhí)行“N+X”框架，其中“N”為省級規(guī)定的3個兒童病種，“X”為揚州市原有地方病種（如慢性腎功能不全、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等兒童患者可參照成人標準申請）。
二、地方保留及擴展病種
1. 常見兒童可申請病種
| 病種類別 | 具體病種 | 申請條件 |
|---|---|---|
| 血液系統(tǒng)疾病 | 血友病、慢性再生障礙性貧血 | 需提供二級以上醫(yī)院病理報告或骨髓穿刺結(jié)果 |
| 免疫系統(tǒng)疾病 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（兒童型） | 需符合美國風濕病學會診斷標準，伴有器官受累證據(jù) |
| 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 | 癲癇（難治性）、腦癱合并嚴重功能障礙 | 需提供腦電圖、頭顱影像學檢查及康復評估報告 |
2. 新增病種動態(tài)調(diào)整
2025年揚州醫(yī)保新政將重癥肌無力、兒童癲癇等納入“X”范圍，參保兒童可憑三級醫(yī)院診斷證明直接申請，無需額外體檢。
三、待遇標準與申請流程
1. 醫(yī)保報銷規(guī)則
- 起付線：年度累計不超過500元（嚴重精神障礙病種不設(shè)起付線），同時患多種病種僅計算1次起付線。
- 報銷比例：職工醫(yī)保85%-95%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保70%-90%，與住院共用年度支付限額（職工醫(yī)保約20萬元/年，居民醫(yī)保約15萬元/年）。
- 支付范圍：嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保目錄，生長激素、胰島素等藥品需在定點醫(yī)療機構(gòu)或“雙通道”藥店購買。
2. 申請材料與流程
| 步驟 | 具體要求 |
|---|---|
| 材料準備 | ① 《揚州市門特病種申請表》（三級醫(yī)院主治醫(yī)師簽字蓋章）；② 病歷、出院小結(jié)、檢查報告原件及復印件；③ 監(jiān)護人身份證及兒童社?？◤陀〖?。 |
| 辦理流程 | 1. 線下提交材料至市/區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（如揚州市民中心1號樓2樓）；2. 無需體檢病種當場受理，需體檢病種次月指定日參加評審；3. 審核通過后次月享受待遇，可通過“揚州醫(yī)?！惫娞柌樵冞M度。 |
四、定點醫(yī)療機構(gòu)與服務優(yōu)化
1. 推薦定點醫(yī)院
- 三級醫(yī)院：蘇北人民醫(yī)院兒科、揚州市第一人民醫(yī)院兒科、揚州婦幼保健院（兒童專科醫(yī)院）。
- 基層機構(gòu)：廣陵區(qū)淮海路社區(qū)衛(wèi)生服務中心、邗江區(qū)社區(qū)醫(yī)院（提供慢性病隨訪管理）。
2. 便民措施
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)異地門診直接結(jié)算，跨省需提前備案，報銷比例按揚州標準執(zhí)行。
- 線上服務：通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP上傳申請材料，視頻問診費用納入門特報銷范圍。
兒童門診特殊病種政策通過“省級統(tǒng)一+地方補充”的動態(tài)調(diào)整機制，持續(xù)擴大保障范圍，降低家庭醫(yī)療負擔。建議家長在為兒童申請時優(yōu)先選擇三級定點醫(yī)院診斷，確保材料完整，并通過醫(yī)保部門官方渠道及時更新病種待遇信息，避免因政策調(diào)整影響報銷權(quán)益。