個人賬戶資金劃撥比例調(diào)整為30%，退休人員年度支付限額提升至3000元
門診共濟賬戶是湖南省株洲市2025年實施的醫(yī)保改革核心機制，通過優(yōu)化職工醫(yī)保個人賬戶功能，擴大門診保障范圍，實現(xiàn)醫(yī)療費用由個人、統(tǒng)籌基金及家庭成員間的協(xié)同分擔，重點解決參保人門診費用負擔過重問題。
（一）政策背景與目標
改革動因
2025年株洲市醫(yī)保政策調(diào)整前，職工醫(yī)保個人賬戶資金使用范圍有限，僅限本人或直系親屬特定疾病支出，大量結(jié)余資金未能有效轉(zhuǎn)化為門診保障能力。新政策通過建立共濟機制，將個人賬戶資金納入統(tǒng)籌基金池，增強門診報銷力度。覆蓋范圍
所有株洲市職工醫(yī)保參保人均自動納入門診共濟保障體系，涵蓋普通門診、慢性病及部分特殊治療項目。退休人員年度支付限額較在職人員提高50%，體現(xiàn)對高齡群體傾斜。資金來源
在職職工個人繳費部分按30%比例劃入共濟賬戶，單位繳納的70%資金進入統(tǒng)籌基金池；退休人員個人賬戶資金由統(tǒng)籌基金按定額劃撥，年度總額度較改革前增長20%。
（二）核心規(guī)則對比
| 對比項 | 改革前（2024年） | 改革后（2025年） |
|---|---|---|
| 在職人員個人賬戶劃入比例 | 100%個人繳費 | 30%個人繳費+70%單位劃撥 |
| 退休人員年度支付限額 | 2000元 | 3000元 |
| 普通門診報銷比例 | 50%-60%（起付線1500元） | 70%-80%（起付線1000元） |
| 家庭成員共濟使用范圍 | 僅限配偶及子女重大疾病 | 擴展至三代內(nèi)直系親屬普通門診 |
（三）實施影響與成效
費用負擔顯著降低
以年度門診費用5000元為例，改革前個人自付約2500元（含起付線），改革后自付金額降至1200元，降幅達52%。退休人員實際自付比例進一步壓縮至15%-20%。資金使用效率提升
截至2025年6月，全市共濟賬戶資金使用率達82%，較改革前個人賬戶沉淀率下降47%。家庭成員綁定使用人數(shù)突破12萬人次，有效盤活賬戶閑置資金。基層醫(yī)療資源優(yōu)化
政策引導(dǎo)參保人優(yōu)先選擇社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診，基層門診量同比上升31%，三級醫(yī)院門診壓力緩解19%，形成分級診療良性循環(huán)。
該機制通過結(jié)構(gòu)性調(diào)整醫(yī)保資金分配方式，在不增加財政負擔的前提下實現(xiàn)保障效能最大化，標志著株洲市醫(yī)保體系從“保大病”向“重普惠”轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵跨越。