截至2025年，晉城市門診醫(yī)保共濟賬戶已覆蓋全市超120萬參保人員，家庭成員間醫(yī)保資金使用效率提升40%
該賬戶是山西省醫(yī)保制度改革的重要組成部分，旨在允許參保人員將個人醫(yī)保賬戶中的資金授權(quán)給配偶、父母、子女等直系親屬共同使用，以支付門診醫(yī)療費用及醫(yī)保目錄內(nèi)自付部分，實現(xiàn)家庭醫(yī)療保障的資源整合與互助共濟。
一、政策背景與核心功能
政策起源
2023年起，山西省推行醫(yī)保個人賬戶改革，逐步建立家庭共濟機制。晉城市作為試點城市，于2024年全面落地門診醫(yī)保共濟賬戶，旨在緩解家庭成員尤其是老年人與未成年人的醫(yī)療支出壓力。資金使用規(guī)則
對比項 傳統(tǒng)個人賬戶 門診共濟賬戶 資金來源 個人繳納+單位劃撥 個人賬戶余額+共濟授權(quán)資金 使用范圍 僅限本人支付 家庭成員共享支付 報銷比例 按普通門診報銷標準 同等報銷標準，無額外限制 資金歸屬 個人獨享 授權(quán)范圍內(nèi)家庭成員共有 適用人群與場景
適用人群：晉城市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人及其直系親屬（需綁定親屬關(guān)系證明）。
覆蓋場景：
家庭成員在定點醫(yī)療機構(gòu)的普通門診費用；
藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品；
住院費用中需自付的部分（需符合當?shù)?/span>起付線標準）。
二、操作流程與權(quán)益保障
賬戶綁定與授權(quán)
參保人需通過“山西醫(yī)保電子憑證”小程序或線下醫(yī)保服務(wù)窗口，完成親屬關(guān)系認證并設(shè)置共濟賬戶使用額度。授權(quán)后，家庭成員就醫(yī)時可直接刷本人社保卡結(jié)算，系統(tǒng)自動按比例劃撥共濟資金。資金劃撥與監(jiān)管
環(huán)節(jié) 規(guī)則說明 劃撥頻率 按月自動結(jié)算，未使用的余額自動結(jié)轉(zhuǎn)至次年 額度限制 年度共濟總額度不超過參保人個人賬戶余額的80% 異常處理 若發(fā)生超額支付或身份冒用，醫(yī)保系統(tǒng)將凍結(jié)賬戶并觸發(fā)人工審核 典型案例
張某（職工醫(yī)保參保人）2025年個人賬戶余額為5000元，授權(quán)其父母使用其中3000元。其父因高血壓在社區(qū)醫(yī)院門診購藥花費800元，醫(yī)保系統(tǒng)直接從張某的共濟賬戶中支付600元（按75%比例報銷），剩余200元由個人承擔。
三、政策優(yōu)勢與社會影響
門診醫(yī)保共濟賬戶通過家庭內(nèi)部資金調(diào)配，顯著降低了醫(yī)療支出的碎片化壓力。據(jù)統(tǒng)計，晉城市實施該政策后，職工家庭年度門診自付費用平均減少1200元，老年人就醫(yī)便利度提升35%，同時減少了個人賬戶資金“沉淀”現(xiàn)象，資金使用率從58%提高至82%。
這一機制不僅強化了基本醫(yī)療保險的互助屬性，也為應(yīng)對人口老齡化提供了制度創(chuàng)新范例，未來或進一步擴展至跨區(qū)域家庭共濟及慢性病專項支付領(lǐng)域。