甘肅金昌市2025年門診慢特病政策規(guī)定：參保人員最多可申報兩種病種，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為最高病種限額與500元定額之和。
2025年甘肅金昌市基本醫(yī)療保險門診慢特病政策明確，參保人員若患有多種慢性特殊疾病，僅能選擇兩種病種納入報銷范圍，且統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額由兩病種中較高限額與固定定額（500元）相加確定。未納入目錄的病種費用需由個人全額承擔，政策同時對病種變更、復(fù)審周期及特殊病種細分等事項作出詳細規(guī)定。
一、病種申報與支付規(guī)則
病種數(shù)量限制
- 參保人員最多可申報兩種門診慢特病，超出部分無法備案。
- 統(tǒng)籌基金年度最高支付限額=較高病種限額+500元定額，例如若選擇病種A（限額8000元）和B（限額5000元），則總限額為8000+500=8500元。
目錄外費用處理
- 未納入申報的病種費用完全由個人承擔，醫(yī)保基金不予支付。
- 特殊病種（如惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異）可不受數(shù)量限制，但需滿足特定條件。
二、病種變更與復(fù)審機制
變更條件與限制
- 本年度內(nèi)未產(chǎn)生費用的病種可申請變更，已產(chǎn)生費用的病種需次年未發(fā)生費用時重新確認。
- 10類特殊病種（如血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）允許隨時變更，其他病種需重新認定。
復(fù)審周期管理
- 各病種復(fù)審周期從2025年1月1日重新計算，未到復(fù)審期的病種無需重復(fù)申辦。
- 復(fù)審所需材料包括近期門診病歷、檢查報告，逾期未復(fù)審將暫停待遇。
三、特殊病種細分與報銷差異
| 原病種名稱 | 細分后病種 | 限額差異（元/年） | 報銷比例 |
|---|---|---|---|
| 糖尿病伴有并發(fā)癥 | 糖尿病足、糖尿病腎病 | +1000~2000 | 60%~70% |
| 尿毒癥透析 | 血液透析、腹膜透析 | 固定限額（10 萬元） | 85% |
| 慢性腎炎/腎病綜合征 | IgA 腎病、膜性腎病 | 根據(jù)病情分級調(diào)整 | 65%~80% |
細分病種影響
- 細分后病種需在2025年6月底前完成確認，否則按原病種限額執(zhí)行。
- 新病種限額可能高于原病種，但需提供?？?/span>醫(yī)生診斷證明。
跨年度費用處理
若2025年已產(chǎn)生費用的病種被細分，需在2026年未發(fā)生費用時重新申請。
四、政策執(zhí)行與爭議解決
辦理渠道
- 參保人可通過醫(yī)保經(jīng)辦窗口、定點醫(yī)院窗口或電話申請病種確認。
- 金昌市醫(yī)療保障局官網(wǎng)提供在線申報入口及辦事指南。
爭議處理
- 對病種認定結(jié)果有異議者，可向市級醫(yī)保行政部門申請復(fù)核。
- 復(fù)核期間原待遇暫不停止，最終結(jié)果以復(fù)核結(jié)論為準。
2025年甘肅金昌市通過統(tǒng)一病種目錄、嚴格申報數(shù)量及細化報銷規(guī)則，強化了門診慢特病管理的規(guī)范性。參保人員需重點關(guān)注病種選擇策略、變更時限及細分病種確認流程，合理規(guī)劃醫(yī)療支出以最大化醫(yī)保待遇覆蓋。政策執(zhí)行中，醫(yī)保部門將持續(xù)優(yōu)化經(jīng)辦流程，確保患者權(quán)益與基金可持續(xù)性平衡。