先使用參保人本人的醫(yī)保個(gè)人賬戶資金，不足部分再按規(guī)定使用綁定的共濟(jì)賬戶資金，若均不足以支付個(gè)人自付費(fèi)用，則由個(gè)人現(xiàn)金支付。
在2025年，黑龍江大興安嶺地區(qū)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)結(jié)算時(shí)，其費(fèi)用的扣款遵循特定的順序和規(guī)則。核心是建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，旨在提高個(gè)人賬戶資金的使用效率，并允許家庭成員間共享賬戶余額。當(dāng)參保人發(fā)生符合政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，系統(tǒng)會(huì)首先計(jì)算出統(tǒng)籌基金（即門診共濟(jì)待遇）應(yīng)報(bào)銷的部分，剩余需要個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用（即個(gè)人自付部分），將按照既定的優(yōu)先級(jí)順序進(jìn)行扣款。這個(gè)過程通常在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)內(nèi)自動(dòng)完成，確保了支付的便捷性與準(zhǔn)確性 。
（一） 扣款的基本原則與資金來源
個(gè)人賬戶資金的構(gòu)成與歸屬 參保職工的個(gè)人賬戶資金來源于個(gè)人繳費(fèi)（通常為繳費(fèi)基數(shù)的2%）以及單位繳費(fèi)中按規(guī)定比例劃入的部分。這筆資金歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承 。在大興安嶺地區(qū)，這筆資金是支付門診個(gè)人自付費(fèi)用的首要來源 。
家庭共濟(jì)的建立與范圍 家庭共濟(jì)是指職工醫(yī)保參保人可通過綁定，將其個(gè)人賬戶里的結(jié)余資金，提供給其配偶、父母、子女等近親屬使用，用于支付他們在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥時(shí)發(fā)生的、應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用 。這極大地?cái)U(kuò)展了個(gè)人賬戶資金的使用范圍，實(shí)現(xiàn)了家庭內(nèi)部的醫(yī)療資源共享。
統(tǒng)籌基金的支付角色 門診共濟(jì)保障機(jī)制的核心是使用統(tǒng)籌基金來支付普通門診費(fèi)用，設(shè)立起付線、報(bào)銷比例和年度最高支付限額。這筆錢并非從個(gè)人賬戶支出，而是由醫(yī)?；鹬苯又Ц督o醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)會(huì)先扣除統(tǒng)籌基金報(bào)銷的部分，剩下的才是需要個(gè)人處理的自付費(fèi)用。
（二） 具體的扣款流程與順序
結(jié)算時(shí)的自動(dòng)扣款順序 當(dāng)參保人或其綁定的共濟(jì)成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)執(zhí)行以下扣款步驟：
- 第一步：計(jì)算并扣除統(tǒng)籌基金應(yīng)報(bào)銷的金額。
- 第二步：對(duì)剩余的個(gè)人自付費(fèi)用，優(yōu)先使用就醫(yī)人本人的個(gè)人賬戶資金進(jìn)行支付。
- 第三步：若就醫(yī)人本人的個(gè)人賬戶余額不足以支付全部自付費(fèi)用，則自動(dòng)使用其已綁定的、作為共濟(jì)人的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶中的結(jié)余資金進(jìn)行支付。
- 第四步：若上述所有個(gè)人賬戶資金（本人及共濟(jì)賬戶）均不足以支付，則剩余部分需由個(gè)人以現(xiàn)金或其他方式（如銀行卡、移動(dòng)支付）補(bǔ)足。
不同就醫(yī)場景下的應(yīng)用 該扣款規(guī)則適用于在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的門診費(fèi)用。這包括普通門診、門診慢性?。ㄔ谙揞~內(nèi)或超過限額后按門診統(tǒng)籌政策支付的部分）等 。對(duì)于在定點(diǎn)零售藥店購藥，同樣適用此規(guī)則。
- 關(guān)鍵規(guī)則對(duì)比表
對(duì)比項(xiàng) | 本人門診就醫(yī) | 共濟(jì)成員門診就醫(yī) |
|---|---|---|
統(tǒng)籌基金報(bào)銷 | 享受本人的門診共濟(jì)待遇（起付線、報(bào)銷比例、封頂線） | 不享受，共濟(jì)成員需使用其自身的醫(yī)保待遇 |
第一扣款來源 | 本人的個(gè)人賬戶資金 | 共濟(jì)成員本人的個(gè)人賬戶資金（如有） |
第二扣款來源 | 若本人賬戶不足，需現(xiàn)金支付 | 若共濟(jì)成員本人賬戶不足，使用共濟(jì)人（如父母）的個(gè)人賬戶資金 |
資金用途 | 支付本人應(yīng)承擔(dān)的自付費(fèi)用 | 支付共濟(jì)成員應(yīng)承擔(dān)的自付費(fèi)用 |
核心目的 | 享受醫(yī)保報(bào)銷并使用個(gè)人積累 | 利用家庭成員的賬戶余額減輕支付壓力 |
（三） 注意事項(xiàng)與使用限制
共濟(jì)不等于共享待遇 必須明確區(qū)分個(gè)人賬戶共濟(jì)和醫(yī)保待遇共享。家庭共濟(jì)僅限于使用個(gè)人賬戶里的錢來支付個(gè)人自付部分，門診共濟(jì)的報(bào)銷待遇（即統(tǒng)籌基金支付部分）是參保人本人專享的，不能轉(zhuǎn)移給家人使用 。
資金使用范圍個(gè)人賬戶資金（包括用于共濟(jì)的資金）有明確的使用范圍，主要用于支付政策范圍內(nèi)的自付醫(yī)療費(fèi)用。不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出 。
- 賬戶查詢與管理 參保人可以通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、黑龍江醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)或“龍江醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)等渠道，查詢本人及共濟(jì)賬戶的資金余額、使用明細(xì)和共濟(jì)關(guān)系，確保資金使用的透明和安全。
2025年黑龍江大興安嶺地區(qū)的門診共濟(jì)賬戶扣款機(jī)制，是一個(gè)以參保人個(gè)人賬戶為基礎(chǔ)、以家庭共濟(jì)為補(bǔ)充、以統(tǒng)籌基金報(bào)銷為支撐的綜合支付體系。它通過清晰的優(yōu)先級(jí)設(shè)定，確保了醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人資金的有效利用，為參保職工及其家庭成員提供了更便捷、更有力的門診醫(yī)療費(fèi)用保障。